脊椎和椎间盘变性疾病

作者：李冬华 北京航天总医院
一、急性椎间盘突出
急性椎问盘髓核突出可以为白发性，或由于提物、突然向后运动和牵拉等促发，问盘突出通常是后外侧型而不是中心型。按椎问盘损害部位排序，腰椎问盘最常受累(L,~S,)，颈椎问盘偶尔受累(C~T)，胸椎问盘受累较罕见。此类患者通常为年轻人或中年人。(·)诊断精要
1.在椎问盘突出的平面出现急性疼痛、局灶触痛和椎旁肌痉挛,运动或咳嗽时疼痛加重,在某种姿势和休总时可缓解。如疼痛在静止时加重，更可能是由于肿瘤或肿。2.急性神经根压迫症状，通常为单侧，累及一侧或双侧神经根，换言之，腰椎间盘中心型突出可压迫大多数尾部神经根，引起多个腰骶神经根损害和括约肌障碍，根性疼痛和感觉障碍因运动和牵拉加重,根性刺激可用直腿抬高试验(下腰骶神经压迫)和股神经牵拉试验(上腰神经根受压，但该处腰椎问盘受累罕见)。
注意在格林巴利综合征时神经牵拉可引起疼痛。在颈段，椎间突出累及其自身平面相对应的神经根，但是腰段的神经根区是成角的，并与后突的椎间盘平面呈不一致的关系，其部位更精确地确定用影像学(通常为脊髓造影或 CT)作出，而不是单纯依据临床特征。最好是直接由放射医生准确地定位，椎问盘突出则损害通过椎问孔前的神经根，如-腰椎问盘通常累及L神经根。
3.急性脊髓压迫(仅见胸椎问盘和颈椎问盘突出)。
(二)治疗精要1.保守性的治疗措施 治疗首先采取保守性的原则，因为通常在几天或几周内用适当止痛剂症状可缓解，避免一些不适当的活动(腰椎弯曲或提拉)并在硬床或硬板上卧床休息。进一步制动可能有帮助，颈领必须坚固以足够阻止颈的运动，特别是如屈和仲颈运动时出现疼痛者。在晚上，软的颈领可能更易于耐受。围腰必须坚硬，能够限制有疼痛症状的背部运动。以正确的手法牵引和推拿可能是有效的。
2.外科手术治疗 外科手术的指征为:
(1)急性脊髓压迫。(2)由于中心犁椎间盘突出导致急性膀胱功能障碍。(3)腰椎问盘突出或颈椎问盘突出引起持续的根性疼痛，其保守治疗6周没有疗效者。(4)进行性运动和感觉功能丧失，而单纯的根性体征如腱反射消失并不是外科手术的指征。
二、脊椎骨关节病
(一)诊断精要
临床上有几个特征:椎问小关节骨性超常增生，骨赘和椎问隙骨性隆起，椎问韧带变厚，一个椎体在下一个椎体上位移(脊椎前移)伴椎间隙狭窄。这些骨性变化在老年人普遍地在中下颈椎和下腰骶椎经由X线检查发现，在脊髓造影、CT或MRI检查时除非有脊髓和神经根受压迫相应的表现，否则不能确定其是神经症状和体征的明确原因。脊椎骨关节病的原因是椎体不稳定性，或许由于过去椎间盘脱出，重复脊椎创伤和“老年性改变”所致。
1.局部疼痛和僵硬，其常为问歇性，也可持续数天或数周，可有数月或数年的无症状期,·般可由运动、姿势改变、咳嗽、牵拉等动作加重。不过，即使病情较重及有神经并发症，
疼痛症状也可完全缺失。
2.急性椎间盘前突少见，但文献上曾有报道。
3.一个以上平面的亚急性或慢性颈髓压迫及缺血因先天性椎管狭窄所加重。发作可能是在颈部损伤后突然出现(如鞭索性损伤或甚至发生在一次短程旅行后)，进展性可能由于频繁的颈部伸屈加重。膀胱症状相当少见。颈椎骨关节病性脊髓病可以不明显，而可能有较长时期神经病症状而不发展，甚至症状可消失，但也可以导致进展性病残。
4.亚急性或慢性神经根压迫或缺血可以不明显或呈稳定性或进展性。感觉症状通常因运
动而加重。常见受累神经根是C、C、C,和1、S。5.马尾跛行可能为腰骶骨关节病伴先天性椎管狭窄所致，患者可能系下段主动脉粥样病变引起缺血。患者近来或过去有腰痛、腰外伤或坐骨神经痛史。患者主诉疼痛、麻木，可能臀肌和腿肌无力(通常为双侧)，其发生于直立或行走一会时，前弯、平卧或坐下较站位或直立减轻。而肌肉缺血性跛行仅在行走后，而站立减轻，不一定前弯。腰神经根征常缺如或仅可能在锻炼后发现(腱反射缺如无力等)，直腿抬高可能完全正常。脊髓造影在一个以上的腰平面的脑脊液完全或不完全性阻塞。
6.由于椎动脉受压可出现晕厥或脑干 TIA。