了解心房扑动

作者：李冬华 北京航天总院
概述：心房扑动，简称房扑，是一种大折返的房性心律失常，因其折返环通常占据了心房的大部分区域，故房扑又称为大折返性房速。依其折返环解剖结构及心电图表现不同分为典型房扑(一型)及非典型房扑(二型)。典型房扑围绕三尖环、终末和欧氏呈逆时针或顺时针折返:其他已知的确定的房扑类型还包括围绕心房手术切开癫痕的、心房特发性纤维化区域的、心房内其他解剖结构或功能性传导屏障的大折返，由于引起这些房扑的。屏障多变，因此称为非典型房扑。病因:临床所见房扑较房颤为少。阵发性房扑可见于无器质性心脏病患者，而持续性房扑则多伴有器质性心脏病，如风湿性心脏病、冠心病、心肌病等。其他病因尚有房间隔缺损、肺栓塞，二尖瓣、三尖瓣狭窄或关闭不全，慢性心功能不全使心房扩大，以及涉及心脏的中毒性、代谢性疾病，如甲状腺功能亢进性心脏病、心包炎、乙醇中毒等，也可见于胸腔手术后、胸部外伤，甚至子宫内的胎儿亦可发生。少数患者病因不明。儿童持续发作心房扑动增加猝死的可能性。
、临床表现
临床表现为心悸、胸闷、乏力等症状。有些房扑患者症状较为隐匿，仅表现为活动时乏力。房扑可加重或诱发心力衰竭。
房扑可被看作是一种过渡性异常心电活动，常自行转复为窦性心律或进展为房颤，持续数月乃至数年的房扑十分罕见。房扑引发的系统栓塞少于房颤。颈动脉窦按摩一般可使房扑时心室率逐步成倍数减慢，但难以转复为窦性心律。一旦停止按摩，心室率即以相反的方式恢复如初。体力活动、增强交感神经张力或减弱副交感神经张力可成倍加快心室率。体格检查:在颈静脉波中可见快速扑动波，如果扑动波与下传的OBS波群关系不变则第一心音强度亦恒定不变。有时听诊可闻及心房收缩音。
三、诊断
常用心电图表现作为诊断:典型房扑的心房率通常在250~350次/分。基本心电图特征表现为:①完全相同的规则的锯齿形扑动波(F波)及持续的电活动(扑动波之间无等电位线):②心室律可规则或不规则:③ORS波群形态多正常，当出现室内差异性传导或原先合并有束支传导阻滞时，ORS波群增宽，形态异常。扑动波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联或V,导联中较清楚，按摩颈动脉窦或使用腺苷可暂时减慢心室反应，有助于看清扑动波。逆时针折返的F波心电图特征为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈负向，V,导联呈正向，V。导联呈负向;顺时针折返的F波心电图特征则相反，表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈正向，V,导联呈负向，V导联呈正向。
典型房扑的心室率可以呈以下几种情况。在未经治疗的患者，2:1房室传导多见，心室率快而规则，此时心室率为心房率的一半;F波和ORS波群有固定时间关系，通常以4:1、6:1较为多见，3:1、5:1少见，心室率慢而规则;若房扑持续时，心室率明显缓慢(除外药物影响)，F波和QRS波群无固定时间关系，心室率慢而规则，表明有完全性房室传导阻滞的存在;F波和 QRS波群无固定时间关系，通常以(2:1)~(7:1)传导，心室率不规则。儿童、预激综合征患者，偶见于甲状腺功能亢进患者，心房扑动可以呈1:1的形式下传心室，造成300次/分的心室率，从而产生严重症状。由于隐匿性传导的存在，RR间期可出现长短交替。不纯房扑(或称扑动-动)心房率常快于单纯房扑，其F波形态及时限亦变化多样。在某些情况下，此种心电图特点提示心房电活动的不一致。例如，一侧心房为颤动样激动，同时另一侧心房可能被相对缓慢且规整的扑动样激动所控制。现已证实，房内传导时间延长是房扑发生的危险因素之一。
如上所述，由于非典型房扑的折返环(不依赖下腔静脉至三尖瓣环之间的峡部)变异性很大，因此非典型房扑的大折返心电图特征存在很大差异，心房率或F波形态各不相同。然而，非典型房扑的F波频率通常与典型房扑相同，即250~350次/分
四、治疗
(一)直流电复律
如果房扑患者有严重的血流动力学障碍或心力衰竭，应立即给予同步直流电复律，所需能量相对较低(50J)。若电休克引起房颤，可用较高的能量再次进行电休克以求恢复实性心律，或根据临床情况不予处理。少数患者在恢复窦性心律即刻有发生血栓栓塞的可能。
(二)心房程序调搏
食管调搏或右心房导管快速心房起搏在大多数患者中可有效终止一型房扑或部分二型房扑，恢复实性心律或转变为伴有较慢心室率的心房颤动，临床症状改善。
(三)药物治疗
可选用胺碘酮、洋地黄、钙通道阻滞剂或B受体阻滞剂减慢房扑时的心室率，若心房扑动持续存在，可试用Ia和Ic类抗心律失常药物以恢复实性心律和预防复发。小剂量(200mg/d)胺碘酮也可预防复发。除非心房扑动时的心室率已被洋地黄、钙通道阻滞剂或B受体阻滞剂减慢，否则不应使用【类和Ⅲ类抗心律失常药物，因上述药物有抗胆碱作用，且【类抗心律失常药物能减慢F波频率，使房室传导加快，引起1:1传导，使心室