原发性疼痛：机制、分型与诊疗探索

作者：李冬华 北京航天总院
原发性疼痛是一类独立于其他明确疾病之外的疼痛综合征，在临床诊疗中占据重要地位。这类疼痛并非由组织损伤或其他基础疾病直接引发，而是因神经系统自身功能紊乱、代谢失衡或遗传因素导致，涉及复杂的病理生理机制，给患者生活质量带来严重影响。全球约30%-50%的成年人曾经历原发性疼痛困扰，深入探究其本质对疼痛管理具有重要意义。一、原发性疼痛的核心机制

原发性疼痛的发生与神经敏化、神经递质失衡及遗传易感性密切相关。在神经敏化层面，外周敏化和中枢敏化共同作用。当伤害性感受器受到持续刺激时，外周敏化现象出现，神经末梢对疼痛刺激的阈值降低，轻微刺激即可引发强烈疼痛信号 。中枢敏化则涉及脊髓和大脑对疼痛信号的过度处理，神经元兴奋性增强，导致疼痛感知范围扩大、强度增加。例如，偏头痛患者在发作期，三叉神经血管系统敏感性显著升高，普通环境刺激也可能诱发疼痛。

神经递质失衡是原发性疼痛的另一关键因素。5-羟色胺、多巴胺、γ-氨基丁酸等神经递质参与疼痛调节。在紧张型头痛中，5-羟色胺水平异常影响痛觉传导通路，致使头部肌肉持续性收缩疼痛。γ-氨基丁酸作为抑制性神经递质，其分泌减少会打破神经兴奋与抑制的平衡，促使疼痛信号放大。

遗传因素在原发性疼痛中也扮演重要角色。研究发现，丛集性头痛存在家族聚集现象，特定基因位点突变与疾病易感性相关。这些基因突变可能影响神经递质代谢、离子通道功能或炎症反应，从遗传层面增加疼痛发生风险。

二、原发性疼痛的主要类型

（一）偏头痛

偏头痛是最具代表性的原发性疼痛之一，全球发病率约10%。典型偏头痛表现为单侧搏动性头痛，疼痛程度中至重度，常伴恶心、呕吐、畏光畏声症状。约20%的患者存在先兆期，出现视觉异常（如闪光、暗点）、感觉异常或言语障碍，先兆症状可持续数分钟至1小时，随后进入头痛发作期。

偏头痛的发作机制涉及三叉神经血管系统激活与神经炎症反应。三叉神经末梢释放降钙素基因相关肽（CGRP）等神经肽，引起脑膜血管扩张、血浆蛋白渗出，形成无菌性炎症，刺激神经纤维产生疼痛信号。此外，皮层扩布性抑制（CSD）在偏头痛先兆形成中发挥关键作用，神经元去极化以波浪形式在大脑皮层扩散，影响感觉、视觉等功能。

（二）紧张型头痛

紧张型头痛是最常见的原发性疼痛，约占头痛门诊病例的70%。其疼痛特征为双侧头部紧箍样、压迫性疼痛，程度较轻，不伴恶心呕吐，但可伴有畏光或畏声。根据发作频率，分为发作性紧张型头痛（每月发作＜15天）和慢性紧张型头痛（每月发作≥15天）。

发病机制主要与头部肌肉持续性收缩和中枢神经系统疼痛调节异常有关。长期精神压力、不良姿势（如低头看手机）导致头颈部肌肉紧张，代谢产物堆积刺激神经末梢引发疼痛。中枢层面，疼痛抑制系统功能减退，使大脑对正常感觉输入过度反应，放大疼痛感知。

（三）丛集性头痛

丛集性头痛虽发病率较低（约0.1%），但疼痛程度剧烈，被称为“自杀性头痛”。其发作具有明显周期性，常在夜间或凌晨发作，每次持续15分钟至3小时。疼痛集中于单侧眼眶、颞部，呈尖锐刺痛或钻痛，伴同侧眼部充血、流泪、流涕、鼻塞等自主神经症状。

发病机制与下丘脑功能紊乱密切相关。研究表明，下丘脑后部在丛集性头痛发作期出现异常激活，调节自主神经功能和疼痛感知，导致疼痛与自主神经症状同时出现。此外，组胺代谢异常可能参与发病过程，患者血液中组胺水平在发作期升高，引发血管扩张和炎症反应。

三、原发性疼痛的诊疗困境与突破

原发性疼痛的诊断依赖症状学标准和排除性诊断。医生需详细询问疼痛部位、性质、发作规律、伴随症状等，结合全面体格检查和必要的辅助检查（如头颅CT、MRI）排除继发性因素。但部分患者症状不典型，与继发性疼痛存在重叠，给准确诊断带来挑战。

治疗方面，药物治疗仍是主要手段。偏头痛急性期可使用曲坦类药物特异性激活5-羟色胺受体，收缩扩张血管并抑制神经肽释放；预防性治疗常用β受体阻滞剂、丙戊酸钠等调节神经兴奋性。紧张型头痛多采用非甾体抗炎药、肌肉松弛剂缓解疼痛，配合心理治疗改善紧张情绪。丛集性头痛急性期首选高流量吸氧和皮下注射曲坦类药物，预防性治疗以维拉帕米、锂盐等调节神经功能。

近年来，生物制剂的应用为原发性疼痛治疗带来新突破。针对CGRP及其受体的单克隆抗体在偏头痛预防中展现显著疗效，可使发作频率降低50%以上。神经调控技术如经颅磁刺激、脊髓电刺激等，通过调节神经兴奋性缓解疼痛，为药物治疗效果不佳的患者提供新选择。