颅内脓肿与硬脊膜外脓肿

作者：郝冰 北京大学首钢医院
一、颅内脓肿颅内脓肿包括脑脓肿和硬膜下积脓。脑胀肿指脑内特定部位的积脓，常常是幕上的。胀肿及脓腔形成前，它的外周有弥漫性细菌感染和炎症--“脑炎”。硬膜下积脓是一薄层脓液分散于脑表面的一侧或双侧，最终波及双侧，在硬膜和蛛网膜间，常常播散到大脑半球间近大脑镰区域。一个脓肿常有数种菌株，有时，即使革兰染色，也见不到任何细菌生长，厌菌和需氧菌培养都很重要，常见的微生物有链球菌、肺炎球菌、类杆菌属、大肠杆菌、葡萄球菌、罕见的真菌或阿米巴原虫。(一)病因
感染的局部播散可引起单纯的脑内脓肿或硬膜下积脓，血源性播散常导致多发性脑内脓肿，原因包括:
1.局部感染
(1)化脓性中耳炎、鼻旁实和口腔疾病。
(2)细菌性脑膜炎。
(3)眶内蜂窝织炎。
(4)脑脊液漏(头外伤、神经外科手术、脊神经管闭合不全等)。
(5)穿颅损伤或神经外科手术。
2.血源性
(1)败血症。
(2)右向左分流的心脏病。
(3)肺动静脉畸形。
(4)脓胸(支气管扩张、脓肿、积脓)。
(5)细菌性心内膜炎。
(二)诊断精要
1.临床特征(1)全身不适，继之出现亚急性进行性占位损害(颅内压增高、局部症状、癫痫发作等)。(2)常有细菌感染症状(发热、血白细胞升高、血沉增快)和假性脑膜炎的全身症状。(3)神经系统的症状与体征的加重是由于脑疝、脑水肿、脓肿破入脑室、皮层静脉和硬膜窦的血栓性静脉炎、脑动脉炎及之后的死等多种原因所致。
(4)硬膜下积脓比颅内脓肿更可能引起剧烈头痛(常为单侧性)和局部癫发作,第Ⅲ对和Ⅵ对脑神经麻痹及大脑半球的严重功能紊乱，脓肿很少在后颅窝，但在后颅窝者有局部小脑征、假性脑膜炎和颅内压增高征象。
2.实验室检查
(1)胸部X线:可发现肺化脓、心脏异常或肺动静脉畸形(硬币状损害)。
(2)颅骨X线:可出现慢性鼻窦炎、乳突炎、骨炎、骨折、松果体中线移位等病变。(3)CT扫描:可发现脓肿为一广泛损害，常常是低密度影，周围伴水肿。静脉用造影剂后可见环形强化，另一方面硬膜下积脓常很薄以致不能看见。可以在大脑半球周围、半球下和脑中线周围有一薄的强化边缘。
(4)脑血管造影:如果无CT扫描设备，就需行颈静脉造影。即使有 CT扫描设备，如果怀疑硬膜下积脓，仍需颈血管造影证实颅骨和大脑半球间无血管间隙或近大脑镰区无血管间隙。
(5)细菌培养:脓腔、血、窦、痰等行需氧菌与厌氧菌培养。
注意:一般禁作腰穿，如果疏忽而作腰穿，脑脊液可以正常或仅显示轻度细胞反应和蛋白增高而糖正常，没有可见的微生物生长(如与急性病毒性脑炎、结核性或病毒性脑膜炎相似)。如果多次 CT强化扫描正常，但仍高度怀疑硬膜下积脓，就需钻孔探查。(三)治疗精要
总的治疗原则是及早使用敏感抗生素。多先选用青霉素、素、甲硝唑。如果神经外科手术后、脑室分流等葡萄球菌感染，可先静脉注射褐酸，或青霉素。处方选择:
1.静脉给青霉素G200mg/(kg·d)，每4小时冲击1次。
2.儿童静脉给氣霉素 75mg/(kg·d)，成人静脉注射 3g/d，每8小时冲击一次。
3.静脉注射甲硝唑 500mg(应在1小时以上缓慢输入)，1次/6h。儿童 7.5mg/kg。
4.葡萄球菌感染静脉注射褐霉酸(或称夫西地酸)500mg/6h，1次/8h(特别是有骨髓炎时)，或氟氣青霉素1g/4h，儿童 50mg/(kg·d)。
(四)经验指导
1.静脉用药必须持续到患者神经体征稳定，如果没有恢复，可改为口服抗生素治疗数周，最后的选择和剂量依赖于细菌对药物的敏感性和抗生素血清浓度。
2.是否要行钻孔吸脓或正规开颅手术切除脓肿应由神经外科的技术来决定，但某种引流常是必须的，窦道、耳、乳突、眶积脓必须按各自方法治疗。
3.在各类脑脓肿中，血源性脓肿的预后最差，小儿的脑脓肿比成人的预后为差，抗药菌株引起的脑脓肿较其他细菌引起者为差。
4.原发灶的彻底清除与否是预后的一个重要因素。
二、硬脊膜外脓肿
硬膜腔内积脓或感染是败血症、邻近椎骨骨髓炎和局部外科手术的一种并发症。脊柱的任何部位均可受累。常见微生物有金黄色葡萄球菌和链球菌，偶尔有布鲁杆菌、沙门菌、真菌或结核杆菌。
(一)诊断精要
1.临床表现 发病常为亚急性的，在细菌感染全身症状(发热、不适、血白细胞增多等)出现前后，由于压迫或血管炎可致局部剧烈背痛、触痛、根痛，继之出现脊髓和(或)神经根
受累的症状。
2.实验室检査 脊柱X线检査可显示骨髓炎的骨变化，脊髓造影可显示脊髓受压，脑脊液是无菌的或中性白细胞增多、淋巴细胞增多和蛋白增高。
(二)治疗精要
外科手术减压、分流和针对感染的微生物大剂量合适的抗生素治疗。