泌尿系结石

作者：李冬华 北京航天总医院
尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一,可分为上尿路结石与下尿路结石,上尿路结石以肾结石为主,而下尿路结石则以膀胱结石为主。疼痛是尿路结石较常见的症状,疼痛的性质,强度与结石的部位,大小及活动与否等因素有关。引起剧烈疼痛的大多为输尿管与尿道结石,是在结石的排出过程中,停留至该处所致。(一)病因及发病机制
尿路结石是在肾与膀胱内形成的,上尿路结石主要为草酸钙结石,而膀胱结石则以磷酸镁铵结石多见。根据上尿路结石形成机制不同,分为代谢性结石和感染性结石。代谢性结石是由于代谢紊乱所致,尿中排出的高浓度的化学成分损害了肾小管,使尿中基质物质增多,盐类析出,形成结石;感染性结石是由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素产生氨,使尿液碱化,尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱和状态,发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。结石引起疼痛的机制可能是多样的,肾结石可引起肾实质部分积水而发生炎症,亦可引起肾盂、肾盏部分梗阻,炎症与梗阻均可使肾实质肿胀,包膜受到牵张，从而产生疼痛。输尿管结石可因空腔器官梗阳,引起平滑肌的痉挛,产生绞痛。膀胱出口结石以及尿道结石,可由于尿液排出道受阻塞,产生急性尿潴留,继而引起疼痛。尿路结石引起的疼痛亦可表现为牵涉痛,常放射至会阴,大腿内侧等处。这是由于盆腔脏器梗阻时,刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元,通过“聚合易化”或“聚合-投射”作用,使同一节段的神经元兴奋,在相应皮肤支配区出现疼痛。
(二)临床特点
结石引起的疼痛表现是多样的,结石越小疼痛越明显。1.肾和输尿管结石 肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。肾结石及肾盂内大结石可无明显疼痛,仅表现为活动后镜下血尿,若结石引起肾盏颈部梗阻,或肾盂结石移动不大时,可引起上腹或腰部钝痛。结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全性梗阻时,出现肾绞痛,疼痛剧烈难忍,为阵发性。患者呈急性面容,蜷曲在床,双手紧压腹部或腰部,呻吟不已。严重时,面色苍白、大汗、脉细速、甚至血压下降,同时伴有恶心、呕吐。疼痛部位及放射范围根据结石梗阻部位不同而有所不同。疼痛常位于脊肋角、腰部或腹部。肾孟输尿管连接处或上段输尿管梗阻时,疼痛位于腰部或上腹部,并沿输尿管行径放射至下腹部、同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。当输尿管中段梗阻时,疼痛放射至中下腹部,右侧极易与急性阑尾炎混淆。结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口处,常伴有膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部的
放射痛。2.膀胱结石膀胱结石引起的疼痛常放射至阴茎头部和远端尿道。除伴有膀胱刺激症状外,最典型的特征是排尿时尿流突然中断,小儿患者常用手搓拉阴茎经跑跳及改变姿势后才能继续排尿。3.尿道结石 尿道结石的典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛,后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛,阴茎部结石在疼痛部位可摸到肿物。
(三)诊断
一般情况下,临床症状、尿液检查、B超、腹部X线平片即可基本明确泌尿系结石的诊断。
腹部X线平片是诊断泌尿系结石的基本检查方法。可以了解含钙结石的大小、部位、结石物理形状等信息。为了进一步明确诊断阴性尿路结石、鉴别钙化斑和盆腔静脉石及了解肾脏解剖和功能异常,在腹部X线平片的基础上,静脉肾盂造影十分必要。逆行性尿路造影是静脉肾盂造影的补充,主要用于对静脉肾盂造影剂过敏患者,可清楚显示结石梗阻部位和输尿管、肾盂、肾盏、解剖异常。
(四)治疗
1.药物治疗 对于尿路结石的疼痛主要采取的是药物治疗,其原则是解除平滑肌痉挛、缓解疼痛、减少对机体的不利反应。可用于治疗结石所致疼痛的药物主
要有以下几类。(1)M 受体阻断药:如阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱等,这类药物可以松弛平滑肌,减轻平滑肌痉挛所引起的疼痛,适用于肾绞痛及急性尿潴留造成的疼痛。(2)钙离子通道阳滞药:如维拉帕米、硝苯地平等,此类药可抑制 Ga?+进入平滑肌细胞内,从而抑制平滑肌收缩,缓解痉李引起的疼痛。
(3)吲哚美辛类药:如吲哚美辛,通过抑制体内的前列腺素合成而发挥作用(4)黄体酮类:代表药为黄体酮。
(5)麻醉性镇痛药:如哌替啶、吗啡等,此类药物多产生生理依赖,仅用于急性肾绞痛患者疼痛难以忍受时,前提是诊断必须明确为尿路结石。
2.中医治疗 强刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴等均有解痉镇痛效果。肾区局部热敷也可减轻疼痛。
3.手术治疗 解除疼痛根本的治疗方法是去除结石。目前常采用腔内泌尿外科治疗,同时辅以体外冲击波碎石。只有少数病例需根据结石的部位、大小等行肾盂、肾实质切开取石术,肾部分切除术或肾脏全切术