心脏康复评估与危险分层概述

作者：李春艳 北京大学人民医院

心脏康复包含了五大处方：运动处方、药物处方、营养处方、心理处方以及戒烟限酒处方，其中，运动处方最为重要。且分为三个阶段，即：院内康复期、院外早期康复或门诊康复期以及院外长期康复期。其中二期康复计划也是最为重要的。第1期：院内康复期院内康复期，在患者入院后脱离急性危险期之后即开始实施，其目的是帮助患者恢复体力及日常生活能力，使其出院时达到生活基本自理。在1期康复期中，当患者符合运动康复开始的标准时，即可开始实施运动康复。通常，康复干预在入院24h内开始，如果患者病情不稳定，则会延迟三到七天以后再酌情进行。而且，一般患者入院7天左右，病情稳定即可出院。此时的运动康复应循序渐进，一般运动康复的流程是：从被动运动开始——逐步过渡到坐位——坐位双脚悬吊在床旁——床旁站立——床旁行走——病室内步行——上1层楼梯或固定踏车训练。在这个时期患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行。运动量应该控制在较静息心率增加20次/min左右，同时患者感觉不大费力，即Borg评分<12。如果患者感觉到费力或者运动后较静息心率增加大于20次/min，应减少运动量或日常活动。如果是做CABG手术的患者，还应进行呼吸训练，用力咳嗽、促进排痰，预防肺部感染。用力咳嗽时，可在胸口抱住定制小枕头，以防伤口震裂，保护伤口。第2期：院外早期康复或门诊康复期第2期康复一般在患者出院后1-6个月内进行，PCI、CABG后常规2-5周进行。2期康复是在1期的基础上，增加了每周3-5次心电和血压监护下的中等强度运动，其中包括有氧运动、阻抗运动以及柔韧性训练等。每次康复训练持续时间为30-90分钟，共3个月，推荐次数为36次，不低于25次。 因为1期康复的时间有限，2期康复变为心脏康复的核心阶段，它既是1期的延续，也是3期的基础。2期康复的目的在于尽早恢复接近正常体力，为回归家庭回归社会做准备。2期的运动康复中，有氧运动主要包括有：行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯、划船等，每次运动20-40分钟即可。最初可从20分钟开始，逐步增加运动时间。运动频率可为3-5次/周，目标心率可比静息心率增加20-30次/min，也可用Borg评分表衡量，在12-16分范围内运动即可。1.阻抗运动阻抗运动主要包括有：俯卧撑、哑铃、杠铃、运动器械以及弹力带等，每次训练8-10组肌群，每周2-3次或者隔天1次即可。Borg评分可在11-13分。做此训练前，必须有5-10分钟的有氧运动热身，运动过程中切记，要用力时呼气，放松时吸气。2.柔韧性训练指通过躯体或四肢的伸展、屈曲和旋转活动，锻炼关节的柔韧性和灵活性。此类活动循环、呼吸和肌肉的负荷小，能量消耗低，具有保持和增加关节活动范围，预防运动损伤和跌倒的作用。训练原则应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间6-15秒，逐渐增加到30秒，如可耐受可增加到90秒，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3-5次，总时间10分钟左右，每周3-5次。3.运动处方的程序第一步：准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5-10分钟。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。第二步：训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30-90分钟。第三步：放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。因此，放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据您的病情轻重可持续5-10分钟。病情越重放松运动的持续时间宜越长。第3期：院外长期康复期这一期也称社区或家庭康复期，这个时期，部分患者已经恢复到可重新工作以及参与正常的日常生活了，而为了预防疾病再复发以及再住院，应该坚持将二期康复持续下去，运动康复尤为关键，此康复期持续终身，运动需终身坚持。在心脏康复临床实践中，一旦决定对患者进行康复治疗，首先就要对患者进行全面的科学评估。关于评估的内容，可根据美国心肺康复协会(AACVPR)、 美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、 欧洲心脏病学会(ESC) 等专业学会发布的相关指南和共识文件，并结合患者的病情、所在地的医疗条件进行确定。但需要强调的是，无论采用何种评估手段和方法，只要患者需要进行运动康复治疗，就必须对患者在康复过程中发生严重心血管事件的危险程度进行评估与危险分层。

一、患者评估

所有患者在进入CR/SP计划前都要进行综合评估,内容包括病史、症状、体征、用药情况、CVD危险因素,以及常规辅助检査包括静息心电图、超声心动图(判断有无心腔扩大、左心室射血分数)、血液检查(如心肌损伤标志物),见表1。

在CR/SP开始和结束时以及过程中对CVD危险因素进行评估和处理,为患者提供教育机会,有助于生活方式改变及危险因素的合理控制。而且,多个CVD危险因素并存使复发或新发CVD事件风险增加,通过评估患者并存的危险因素,有助于对患者在康复过程中再次发生CVD事件的风险进行评估,制定个体化CR/SP干预的强度和持续时间。研究还发现,在综合评估后根据患者的意愿和接受能力,帮助其设定个体化的短期和长期目标,并将目标以书面契约形式记录下来,是促进生活方式改善的有效方法。

低风险状态：是指运动者与同龄、同性别的健康人群具有相同运动时相关心血管事件风险的状态。

高风险状态：是指由于合并有高龄、明确的心血管疾病、2型糖尿病或肾脏疾病等多种危险因素或将参与极具风险挑战的运动（如极限登山、高山滑雪、铁人三项等），导致运动者发生运动相关心血管事件的绝对风险显著高于同龄、同性别的健康人群的状态。

运动相关危险分层主要依据的变量见表1，低风险状态为个体不存在核心变量且至多存在1项非核心变量的状态；高风险状态为个体存在有至少1项核心变量或2项以上非核心变量的状态。

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运动人群的心血管风险评估

运动相关心血管风险评估是指在参与运动的人群中或运动过程中，为了筛查已存在的心血管疾病或心血管事件的风险，避免发生运动相关的心血管事件，所进行的主要针对心血管疾病风险的评估。