心衰患者参与运动的风险评估

作者：翟夷 北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心(北京城建老年病医院)

JACC专家小组来自ACC心力衰竭和移植科和领导委员会的观点，由预防科心脏康复工作组审查
心脏康复被定义为一个多学科的项目，包括运动训练、心脏危险因素修改、心理社会评估和结果评估。运动训练和心脏康复(CR)的其他组成部分是安全和有益的，并可显著改善心衰患者的生活质量、功能能力、运动表现和与心力衰竭(HF)相关的住院治疗。尽管结果有好处，由于成本效益和强有力的实践指南建议，CR仍未得到充分利用。临床医生、卫生保健领导者和支付者应优先考虑将CR作为心衰患者护理标准的一部分。
历史上，心力衰竭(HF)患者被认为有运动的风险，通常不鼓励参与运动参加体育活动。与这些相反值得关注的是，多项研究已经证明了运动和体育活动对心衰患者的安全性和益处，以及延长卧床休息和固定的有害影响。来自美国德克萨斯州休斯顿贝勒医学院心血管研究所和德巴基医疗中心；加州大学洛杉矶分校心脏病病中心，美国加州大学洛杉矶分校；美国宾夕法尼亚州费城宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院心血管科；印第安纳大学医学院，克兰纳特心脏病研究所，印第安纳波利斯，印第安纳州；心血管和肺康复，哈灵顿心脏和血管研究所，凯斯西储大学，心血管医学部门，大学医院卫生系统，克利夫兰，俄亥俄州，美国；匹兹堡大学和匹兹堡医疗保健系统，美国宾夕法尼亚州匹兹堡；心血管医学系，梅奥诊所，罗切斯特，明尼苏达州；美国田纳西州纳什维尔市范德比尔特大学医学中心心血管医学部；伊诺瓦心脏和血管研究所，伊诺瓦费尔法克斯医学中心，福尔斯丘奇，弗吉尔尼作者证明，他们符合人体研究委员会和作者所在机构的动物福利法规和食品和药物管理局的指南，包括适当时的患者同意。心衰作用（心力衰竭：一项运动训练投资门控结果）试验，最大的运动训练(ET)在射血分数降低(HFrEF)患者中进行的试验，表明常规有氧ET耐受良好，安全，改善了生活质量(QOL)。全因死亡率和住院率略有下降，通过初步分析未达到显著性，但经过预先规定的调整后，似乎与心血管死亡率或心衰住院的降低相关。
在对病人的事后分析中坚持ET，终点变得非常重要。HF-作用试验进一步证实了ET在几个亚组中的益处和安全性，无论年龄、心衰的病因、心衰的严重程度、种族和性别。随后的荟萃分析进一步证实了ET在心衰中的安全性和有效性，两种药物的QOL均有显著改善HFrEF患者和射血分数保持(HFpEF)和HFrEF患者心衰住院率减少的患者。尽管有如此令人鼓舞的结果和成本效益，心脏康复(CR)仍然未得到重视。使用不足源于多种原因，其中医生转诊、支付者覆盖率、对治疗至少6周的患者的限制覆盖标准、患者依从性以及缺乏对其益处的认识和教育是关键因素。在本文中，我们回顾了现有的证据和指导方针，并提供了指导在心衰患者中实施CR。hf患者运动不耐受的病因和可逆性运动不耐受、慢性疲劳和不能进行活动是心衰的主要表现，并与QOL较差和不良预后相关。独立于左心室功能，运动表现较好的患者死亡率和住院率。心衰患者运动不耐受的原因是多因素的，包括中枢心脏和外周机制。这里有的有证据表明，心衰患者心输出量不足，充盈压力高，运动肌肉灌注内压不足，导致早期无氧代谢和肌肉疲劳。骨骼肌功能障碍表现为外周氧提取受损和纤维组成、收缩效率和代谢的改变，也发挥了作用。其他因素包括肝细胞内功能障碍、肥胖、交感神经激活的增加、血管收缩和炎症细胞因子水平的增加。HFrEF患者与HFpEF患者的运动不耐受的病理生理学可能存在差异。变时性功能不全可能在限制HFpEF患者的运动中发挥关键作用。对心衰患者检查ET的试验是否显示出逆转或衰减神经激素和炎症的激活和心室重构。