降压药物选择

作者：王成恒 北京市西城区广外社区卫生服务中心小红庙站

中枢性降压药：以可乐定和甲基多巴为代表，激活延髓中枢α2受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降低血压；因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压。（2）交感神经末梢抑制药：利血平阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿茶酚胺。2.2.6 直接血管扩张剂 代表药物为肼屈嗪，直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经激活作用；由于新的血管扩张剂的出现，该药已很少使用。2.2.7 具有降压作用的其他药物2.2.7.1 硝酸酯类[34] 硝酸酯类药物的临床应用已有上百年的历史，是常用的心血管药物之一。临床常用的硝酸酯类药物有3种：硝酸甘油、硝酸异山梨酯及5-单硝酸异山梨酯。（1）药理作用：对各种平滑肌均有舒张作用，但对血管平滑肌作用最强。不同的硝酸酯类药物作用强度不同，不同剂量对血管作用的敏感性也不同。常规剂量硝酸酯类药物可扩张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷和室壁张力；另外可直接扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛。因此，临床上常用于心绞痛和心力衰竭的治疗。较大剂量的硝酸酯类药物能舒张外周阻力血管和心肌阻力血管，从而降低血压。（2）作用机制：硝酸酯在血管平滑肌与细胞内巯基结合产生一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，使鸟苷酸生成增加，后者促使血管平滑肌钙内流减少，导致血管舒张。（3）临床应用：常用于心绞痛、心力衰竭及高血压急症或亚急症的治疗，对部分难治性高血压患者也有一定的疗效。部分老年高血压合并冠心病患者应用此类药物会出现明显的血压下降，应引起关注和重视。
药理作用：不同组织的钾通道开放可产生不同的药理作用。血管平滑肌细胞KATP通道开放具有抗心绞痛和抗高血压作用；胰腺β细胞KATP通道开放可抑制胰岛素分泌；激活心肌线粒体膜KATP通道可产生抗心肌缺血作用。（2）作用机制：KATP通道开放，引起平滑肌细胞超极化，抑制钙离子内流，从而舒张血管。这一机制发现后，许多“老的”抗高血压药如二氮嗪和米诺地尔被重新归类为KATP通道开放剂。随后研究发现，KATP通道开放剂不仅扩张周围动脉和冠状动脉，还能减轻心肌缺血-再灌注损伤，促进缺血-再灌注后心功能的恢复，缩小心肌梗死范围，因而对缺血心肌具有重要的保护作用，其机制与部分KATP通道开放剂能开放心肌细胞内线粒体膜KATP通道有关。（3）临床应用：常用于心绞痛[42,43]和高血压的治疗。我国上市的尼可地尔可用于治疗稳定性冠心病、冠状动脉微血管病变及冠状动脉痉挛。具有我国知识产权的KATP通道开放剂I类新药——埃他卡林[44]，临床前研究证明具有较好的降压作用，并已完成I～III期临床试验。2.2.7.3 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白（sodium-glucose co-transpor ter，SGLT）2抑制剂是一种新型的降糖药，可以同时控制血压和血糖[45]。达格列净、恩格列净及坎格列净已在美国和欧盟获准上市。（1）药理作用：达格列净单用或联合降糖药或联合胰岛素治疗可以降低2型糖尿病患者的空腹血糖和糖化血红蛋白水平。SGLT2抑制剂可以降低糖尿病患者的体重和血压。
临床应用：在美国、欧盟及日本已获批准上市，用于治疗2型糖尿病。2.2.7.4 其他具有降压作用的药物 ①噻唑烷二酮类药物和双胍类降糖药：前者为新型胰岛素增敏剂，其降压机制主要通过PPARγ激活后增加胰岛素敏感性，保护血管内皮功能降低血压；后者降压机制可能与抑制交感神经兴奋性、抑制肾小管细胞水钠重吸收，从而减轻容量负荷有关。②他汀类药物：研究发现他汀类药物有轻度的降压作用，可能与其抗炎、抗氧化及抑制血管平滑肌增殖有关。③抗震颤麻痹药如左旋多巴、磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非、抗心律失常药利多卡因等均有不同程度的降压作用。高血压患者往往合并多种危险因素和伴随疾病，临床上可能需要多种药物联合治疗，此时不仅要选择合适的降压药，更应关注联合用药中非降压药的降压作用。