2024中国专家共识（完整版）：老年心房颤动诊治

作者：李颖 首都医科大学附属复兴医院
心房颤动（房颤）属随年龄增长而发病的疾病。当前全国房颤患者估算人数已达2 000万，预测至2050年，中国60岁以上老年房颤患者将增至约900万，老年房颤的诊治面临严峻挑战。本共识由中华医学会老年医学分会心血管学组与中国老年保健医学研究会老年心血管病分会携手，汇聚国内该领域权威专家，广纳参考文献并融合临床经验及国内医院现状，深度剖析房颤定义、分类分期、老年临床特征、综合评估与治疗、共病管理、合并脑卒中治疗、围手术期处理、合并肿瘤应对及老年衰弱等多个维度。老年人心房颤动的临床特征
专家建议1：老龄化伴慢病共病加剧中国老年房颤与脑卒中风险，75岁以上高龄者房颤生命风险较50岁以上者倍增。共识提议实施老年综合评估，强化共病管控，调控复杂血栓与出血风险，提升抗凝治疗遵从性，以减少房颤及其并发症。
心房颤动及其危险因素筛查与综合管理
1. 心房颤动及其危险因素筛查
专家建议2：依据可穿戴设备技术的实证研究，共识推荐在老年群体及伴有睡眠呼吸障碍、高血压、糖尿病等患者中，运用PPG或单/多导联心电图智能装置进行房颤筛查。
3．房颤检测设备及管理
专家建议3：采纳房颤综合管理路径（A：脑卒中/血栓预防，B：症状管控，C：心血管风险因素及共病管理）以降低老年房颤病患的全因死亡率及临床事件发生。经实证的移动技术支撑ABC综合管理软件辅助老年房颤管理，为首要临床获益工具。
老年人心房颤动的评估
专家建议4：利用CHA2DS2-VASc评分评估老年房颤患者的脑卒中/血栓风险，采用HAS-BLED评分评估出血风险。此外，针对老年人群，进行综合考量，涵盖失能衰弱、步态异常与跌倒风险、认知功能、肾功能、营养状况、进食及体重变化、抑郁状态、共病情况及多重用药评估等。
老年房颤患者的治疗方案
（一）调控心室率与节律的治疗
专家建议5：调控心室率、恢复并维持窦性心律。复律首选药物为Ⅰc类（普罗帕酮）与Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特）；静息心率初步目标＜110次/min，症状持续者/伴心衰者可调低至60～80次/min。老年房颤转复不建议使用索他洛尔。抗心律失常药物治疗初期，应于1周后复查心电图，随后每1～3月随访一次。
（二）非药性心率与节律调控
专家提议6：
6.1 老年房颤伴心动过缓或心衰的起搏治疗考量
6.2 老年房颤患者的消融治疗策略：需全面评估导管消融的利弊及风险，并重视消融后的房颤复发管理。建议对症状性房颤或阵发性房颤转复窦性心律时伴症状性心动过缓，且无其他起搏治疗指征的老年患者实施消融治疗。对于存在抗凝药物禁忌的患者，导管消融治疗不宜选用。
6.3 左心耳封堵应用于老年房颤患者的考量：鉴于当前老年房颤患者获益的研究证据不充分，且老年患者面临复杂的血栓风险，本共识不主张将左心耳封堵作为常规治疗手段。
（三）血栓形成预防治疗
专家意见7：
7.1 老年房颤伴有心源性及动脉血栓等多重血栓风险；相较于抗血小板治疗或未行抗栓治疗，具有跌倒风险、心衰、慢性肾脏病/肝病、恶性肿瘤等复杂临床状况的高危老年房颤患者，抗凝治疗能带来益处。针对老年抗凝治疗中依从性差、剂量不足等问题，共识提议强化抗凝治疗的随访管理，以确保抗凝强度及安全性监测。
7.2 老年房颤患者首选NOAC进行抗凝，房扑抗凝原则与房颤一致。共识推荐采用达比加群酯、利伐沙班或艾多沙班作为抗凝治疗方案。若选用华法林，需保持INR值在2.0～3.0范围内，或对于≥75岁及HAS- BLED评分≥3分的出血高危患者，INR维持在1.6～2.5。
7.3　抗凝药物管理共识：强化抗凝治疗随访，评估出血风险，识别并纠正可逆出血因素；监测肝肾功能以调整剂量；评估老年患者的认知状态，加强患者教育，以防漏服或重复用药，提升治疗遵从性。
7.4　抗凝出血管控：NOAC所致轻微出血，需时停药12～24 h；中度及以上出血，依抗凝药物情况考虑血制品应用、血液透析等；致命性出血，采用特异性拮抗剂处理（如维生素K、依达赛珠单抗或Andexanetα）。出血后恢复抗凝治疗的时机与决策，需细致评估患者的血栓与出血风险。
专家提议8：
8.1 权衡动脉血栓、房颤心源性血栓及出血风险下的双/三联抗栓策略：房颤择期PCI患者，1周内停阿司匹林，维持双联（氯吡格雷+口服抗凝药），1年后转单口服抗凝；高出血风险者，双联抗栓6个月后可考虑单抗凝；房颤伴急性冠脉综合征行PCI者，三联治疗1月后改双联，1年后单抗凝；稳定性/慢性冠脉综合征患者，推荐标准剂量单口服抗凝治疗。
8.2　NOAC使用剂量：达比加群酯每次150 mg或110 mg，每日服用2次；艾多沙班每次60 mg，每日服用1次；利伐沙班每次15 mg，每日服用1次。NOAC减量原则与房颤脑卒中防治策略一致。
老年心房颤动共病综合管理
专家建议9：积极管理老年房颤患者的心血管风险及共病，如血压、血糖、睡眠呼吸暂停等，倡导生活行为干预，筛查多重用药情况，并降低不当用药。
老年心房颤动伴缺血性脑卒中的治疗方案
专家提议10：
10.1　老年急性缺血性脑卒中：相较于年轻患者，出血与死亡率均偏高，但仍可自溶栓治疗中获取益处。NOAC服用期间突发急性脑卒中，早期溶栓决策需依据NOAC血药浓度，例如，若末次服药时间处于24～48 h内，或服药4 h后抗Xa因子血浆水平低于30 ng/ml，或经特异性逆转剂调整抗凝强度后可考虑实施溶栓。急性脑卒中患者面临较高的卒中复发风险，故需综合考量梗死灶范围、脑梗死出血转化情况，以决定是否重启抗凝治疗。除特定适应证（例如近期冠状动脉或颈动脉支架置入术后）外，房颤伴缺血性卒中的二级预防，在启用或重启NOAC时应暂停阿司匹林使用。
10.2 缺血性脑卒中伴颈动脉狭窄：老年房颤致心源性脑卒中与大动脉血栓风险增高，实施CEA时，手术前后阿司匹林治疗，恢复NOAC后则停用；若行颈动脉支架置入术，近期需考虑抗血小板联合抗凝治疗，病变稳定者可单独抗凝。无症状动脉粥样硬化或颈内及/或颅内动脉狭窄的房颤病人，无需抗血小板治疗。
10.3　出血性脑卒中：筛查脑淀粉样变形与脑微出血以指导抗凝治疗，ICH后2～4周视情况重启抗凝
老年心房颤动病人围手术期的管理
专家建议11：老年房颤病患围手术期，需综合考量患者状况、手术特性及抗凝药物应用以制定抗凝策略。
老年心房颤动伴肿瘤患者处理策略
专家建议12：房颤及肿瘤均提升血栓风险，其中消化系统、血液系统肿瘤加剧出血倾向。共识指出，CHA2DS2-VASc评分≥2且血小板计数>50×109/L时，可考虑采用华法林、低分子肝素或NOAC进行抗凝治疗。
老年体衰
专家建议13：衰弱老年房颤患者可从NOAC治疗中获益，但严重及非常衰弱、疾病终末期患者不宜抗凝。