移植手术后并发症相关研究

作者：李莉 首都医科大学附属北京同仁医院

术后并发症通常与相当大的焦虑和自我形象改变有关。也就是说，精神疾病本身并不是绝对禁忌症，许多已知的精神疾病患者在适当的干预和社会支持后取得了良好的术后结果。药物治疗依从性差仍然是移植排斥反应和死亡率的危险因素。多次证明无法遵守药物治疗的患者不应接受移植。作为一个社会，我们希望在移植后最大限度地提高移植成功率，社会支持在实现这一目标中的重要性怎么强调也不为过。同样，在持久性VAD的情况下，事实上，甚至在更大程度上，护理人员在帮助家庭成员或朋友管理和适应新设备和生活方式方面至关重要。缺乏支持与较高的不依从率相关，感知到低水平支持的患者报告抑郁和焦虑的发生率较高。因此，社会支持不足被认为是两种疗法的强烈相对禁忌症，如果不是绝对禁忌症的话。
最后，应考虑这些治疗的财务负担。尽管这一决定可能在道德和情感上具有挑战性，但没有经济能力或足够保险覆盖的患者可能会产生巨大的财务影响，不应被视为缺乏与VAD植入不良结果相关的心理社会因素的研究。斯坦福移植综合心理社会评估是评估移植负面结果的一个可重复的工具。最近，其疗效也在VAD患者中进行了评估。尽管该工具的得分与死亡率或首次不良事件发生时间无关，但它确实预测了累积不良事件。该评分需要在前瞻性研究中进一步验证，并与降低任何评估风险的策略相结合。最近，ISHLT就心脏移植和长期MCS植入的candi日期的社会心理评估的内容和过程发表了第一组基于共识的建议。预计这些建议将根据当地和区域的人员日期和需求进行调整。考虑到所有因素，在完成移植或LVAD植入评估后，在没有绝对禁忌症的情况下，AHFTC的医学审查委员会对患者的路径进行了描述。决策过程很少是直接的，因为每个患者都是独一无二的。事实上，在许多情况下，决策非常困难，需要在决策会议上记录大量多学科投入。概括整个方法，中央插图中的算法给出了典型过程的概念。如果患者符合心脏移植的条件，但不符合LVAD植入的条件，则列出不打算植入LVAD的移植。一般来说，双心室或右心室衰竭有利于移植，因为衰竭的右心室可能无法耐受左心室起搏造成的负荷增加。虽然植入第二个VAD支持右心室或植入全人工心脏作为移植的桥梁可能是一种选择，但需要此类手术的患者通常比单独使用LVAD支持的患者病情更严重，预后较差。同样，顽固性室性心动过速的存在有利于移植，因为LVAD植入可能不会影响心律失常前环境。可以考虑全人工心脏植入。此类患者的常见情况包括：1：右心室衰竭；2： 限制性心肌病；3： 肥厚型心肌病；4： 任何左心室较小（<4.5厘米）的心肌病舒张末期尺寸；5： 患者拒绝LVAD植入；6：长期抗凝的禁忌症。如果患者符合移植和LVAD安置的条件，则列出移植，但如果患者不稳定和/或有即将发生或进行性终末器官损伤的证据，则继续进行LVAD安置。这条路径通常被称为移植的桥梁。如果患者太不稳定，无法等待或完全稳定。其特征表明等待时间可能会延长，包括血流动力学损害、O型血、体型过大或致敏。值得注意的是，术语“跨种植的桥梁”和“目的地治疗”主要由保险公司维护，保险公司的承保范围可能因其中一种终止而有所不同。专业团体越来越倾向于避免使用此类术语，因为患者在经历致残性中风或表现出不服从（例如，在接受LVAD后恢复吸烟、酗酒或吸毒）后，很容易从“桥梁”转变为“目的地”。体重增加超过给定计划的可接受标准也可能阻止前候选人进行移植。相反，先前严重肺动脉高压的逆转、社会状况的有利变化、恶性肿瘤治疗后所需的5年时间的流逝或充分的体重减轻可能会将状态从“目的地”改变为“桥梁”。毫不奇怪，在最新的里程碑式MOMENTUM 3试验中，研究者完全避免了这些术语，使用术语“短期队列”和“长期队列”代替。具有讽刺意味的是，基于该试验的积极结果，仍被批准用于“移植桥”和“目的地治疗”。