对“中风”的理解和处理

作者：揭秉章 首都医科大学附属复兴医院

“脑卒中”和“中风”，又称“脑梗”。“中风”有脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞等，脑梗塞占脑梗塞的70%~80%，近几年这两种类型的脑卒中发病率逐年增高。一些病人仅27岁，但大多数都在45岁以上的中年。
脑梗塞的病理变化以脑动脉硬化为主，并在血管内形成血栓，导致血液循环受阻，造成脑组织缺血、缺氧、坏死，导致偏瘫、失语、偏侧肢体麻木、行走不稳、大小便失禁、精神错乱、痴呆、甚至变成植物人。及早治疗，及早介入，能改善病人的预后，减少或减少残疾。据大量临床资料显示，在发生后6个小时内进行溶栓，可使脑梗死的复发率高达70-80%。
脑梗塞的预兆有哪些，大部分的脑梗死都是突然发作，通常是在睡梦中突然发作，但是在这之前，有25%的患者会出现短暂的脑缺血，这是非常严重的症状。
它的主要特点是：
(1)短暂的黑眼圈，单眼失明或失明。
(2)失忆。
(3)说话不清楚，不能识别。
(4)一条腿瘫痪或无力。
(5)头晕、恶心、恶心。
(6)口周边及舌的一面或两边麻痹。
(7)声音嘶哑。
(8)咳嗽、吞咽。
(9)不和谐的躯体。
这些症状往往轻微，并且往往会在短期内被忽视，从而错过了最佳的防治时机。一旦发现异常，要立即去医院就诊。
(三)选择2016版《脑梗死临床路径》的治疗方法。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，由中华医学会神经病学分会（中华神经科学杂志）;2015；48:246-257）
1.常规治疗：维持呼吸、测量体温、血压、血糖
2.改善脑部血液循环的疗法：溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、纤维化、扩张等
3.神经保护性药物：针对患者的特定条件而选用
4.中药：按实际情况选择
5.并发症处理：监测脑水肿，颅内压，必要时手术；预防和控制 PVT；
6.营养支助和早期康复
7.根据个别情况进行第二次预防
(四)7~10天的标准疗程。
(五)准入标准。
1.首先，必须符合（ICD-10:I63）的疾病编码。
2.当患者同时患有其他病症，但无需特殊处理或对首次诊断无影响时，可实施此途径。
(六)医院对病人进行手术后的检查。
1.需要进行核查的项目：
(1)血、尿、大便等检查；
(2)肝、肾、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病的筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；
(3)胸片和心电图；
(4)一种经颅内多普勒超声造影的颈动脉
(5) CT扫描，如果可能的话，可以做 DWI和 MRI。
2.根据具体情况选择的检查项目：
(1)自身抗体[抗核抗体、可萃取核抗体、 ENA、抗嗜中性粒细胞浆抗体等]、同型半胱氨酸、纤维蛋白原、易栓试验、抗心脏磷脂抗体、B12、叶酸等。
(2) TCD发泡法。
(3)心脏超音波、动态心电图、腹部B超（肝脏、胆胰、脾脏、肾脏）。
(4)头颅 MRA, MRA, MRV, PWI等.
(5)头颈部 CT血管造影（CTA）及 CT灌注（CTP).
(6) DSA, DSA。
(七)选择合适的药品。
根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的相关规定，采用不同的药物治疗方案。
1.溶栓：可以选择尿激酶或组织纤维蛋白溶酶素。
2.抗血小板药物：根据患者的特殊情况，如阿斯匹林/氯吡格雷。
3.抗凝、减纤维、扩张、神经保护、中药，视具体情况而定。
4.降低颅内压：常用的有甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高渗盐水、白蛋白等。
5.治疗并发症：抗感染、癫痫控制、 DVT的药物。
(八)离开医院的情况。
1.患者病情较为平稳。
2.没有并发症，不需要住院治疗。
(九)退出机制。
当患者出现以下情况时，退出通道：
1.如果发生严重的缺血性梗死，需要进行外科手术，则从这条途径进入相应的临床途径。
2.对于颈动脉狭窄患者，根据目前的诊断和治疗标准，可以根据外科或血管介入治疗选择相应的临床路径。
3.严重：意识不清，呼吸困难，必须转院 ICU或外科。
4.由于以前的其它系统疾病加重或合并有严重并发症，导致住院时间延长，住院费用增加。