带状疱疹后神经痛用药指导一

作者：张海川 北京市西城区广安门外街道白菜湾社区卫生服务站

在衰老过程中，皮肤的常规功能，包括细胞代谢功能、免疫功能、屏障功能等都出现下降，会出现各种皮肤疾病，其中感染性皮肤病（真菌、细菌、病毒）占比最高，而病毒感染中带状疱疹的比例最大。在2021年10月，由30位皮肤科专家和10位疼痛科专家，共同撰写的《带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识》，在中华皮肤科杂志发表，也提示了我们对带状疱疹相关性的疼痛，引起重视。带状疱疹相关性疼痛，简称ZAP，主要由两类疼痛组成。第一类是带状疱疹急性期疼痛，通常指发病时间不足一个月的剧烈疼痛，患者的疼痛感频繁，可达到10次/h，部分疼痛严重患者甚至可达5-10次/min；第二类是指带状疱疹后神经痛，简称PHN，在2016年版《带状疱疹后神经痛中国专家共识》当中，首次在全球范围内明确了它的定义，为带状疱疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，可表现为针刺样、电击样等复杂的疼痛感。2019年我国最新流调数据显示，不管是带状疱疹（HZ）还是带状疱疹后神经痛（PHN），年龄是HZ和PHN的独立危险因素，随年龄增长患病率呈增加趋势，40岁以上人群中，HZ的整体患病率为7.7%，PHN的整体患病率为2.3%，基于我国老年人口基数大，需要引起重视。除了年龄是带状疱疹和带状疱疹后神经痛的危险因素外，总体来看，带状疱疹的独立危险因素主要和免疫抑制下降有关，而带状疱疹后神经痛的危险因素主要和发病期状态相关，如皮损严重程度，持续时长，前驱性疼痛和发病部位，也是提示我们在带状疱疹早期治疗并进行疼痛管理，能最大限度的减少PHN的发生发展。从我国7个城市24家医院横断面研究发现，带状疱疹和带状疱疹后神经痛首诊在皮肤科比例最高,首诊比例分别达到80%和50%。从发病机制看，带状疱疹（HZ）的病原体是水痘带状疱疹病毒（VZV），病毒经呼吸道或眼睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在幼儿表现为水痘，在成人隐性感染，病毒长期潜伏于颅神经节和背根神经节而未引发症状。机体抵抗力下降时,潜伏在体内的病毒被激活、复制，在感觉神经元支配的相应皮节引起疱疹。带状疱疹后神经痛的发病机制涉及中枢敏化和外周敏化，其中中枢敏化是核心发病机制。两种神经敏化相互影响，需要尽早启动多靶点镇痛方案，全面阻击神经敏化，为患者提供更有的联合治疗方案。我们来详细看一下整个Ca2+通道的改变引起中枢敏化全过程：在神经损伤或病变的作用下，脊髓背角电压门控钙通道 a2-亚基*过度表达，从而引起钙离子通道异常开放，导致钙离子内流异常增加，膜电位的改变，则使突触前膜的神经递质过度释放，神经元过度兴奋，从而大量递质作用于突触后膜，放大痛觉信号，引起痛觉过敏和超敏。带状疱疹相关性疼痛的临床表现，主要是图上所示的“恶性三角循环”。数据显示，40%的患者日常生活收到了严重干扰，生活质量不断下降。在最新的带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识当中，对全程管理提出了4点要求，包括对带状疱疹全过程进行更早期、连续性和针对性的干预等，且要合理选择和组合药物治疗。在2021年版的《带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识》当中提出，带状疱疹急性期时，药物治疗是贯穿整个治疗过程的基础措施。其中推荐了抗病毒药物、镇痛药物等。在镇痛药物中推荐了离子通道阻滞剂，我们更多的成为离子通道调节剂，普瑞巴林作为代表药物被推荐。在带状疱疹急性期，抗病毒治疗是关键，及时的抗病毒治疗可加快急性期疱疹消散、促进皮肤愈合、控制炎症等。欧洲指南也明确推荐了一下人群应用抗病毒治疗，包括50岁以上发生于任何部位的带状疱疹患者等。

欧洲指南明确推荐以下人群应用抗病毒治疗，抗病毒治疗目的，加快急性期疱疹消散促进皮肤愈合、控制炎症、减轻临床症状、降低PHN的发生率。那在带状疱疹急性期应用普瑞巴林，是能有效控制神经病理性疼痛，并显著降低后续PHN的发生率。这是指南当中引用的日本一项基于临床皮肤科记录的回顾性研究，在带状疱疹（HZ）发病7天内就使用普瑞巴林，相比7天后再使用普瑞巴林，后续PHN的发生率能降低30%以上。带状疱疹急性期时，抗病毒药物联用普瑞巴林，能够提高整体的治愈率，加快疱疹消失和疮面恢复。国内一项临床研究显示，联用普瑞巴林组的总有效率可达93%（即治疗前后VAS评分降低30%以上）。同时，联用普瑞巴林能减少水泡消失、结痂、脱痂等平均1-2天，对于带状疱疹急性期患者而言，常忍受着剧烈、高频次的疼痛，加快皮肤愈合是非常重要的，而对于带状疱疹后神经痛的治疗，首选药物治疗，应使用有效剂量的推荐药物，同时满足早期、足量、足疗程应用。