病历书写指导：如何写好一篇神经科病史

妙手云医

发布时间：2022-06-06阅读量：1383次阅读

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病历是医院医疗、教学、科研、预防、保健、管理工作的重要档案资料，是处理医疗问题和评定伤病残的客观依据。而病历书写是指医务入员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。

病历书写质量犹如一面镜子，其质量的高低不但能反映出医院正规化、规范化管理的水平，而且能折射出每个医务工作者的综合功底。因此，在医院管理中，应加强病历书写的基本功训练和规范化管理。

诊断中的关键要点：

1：是什么病：从病人的个体特征出发，通过询问疾病的起病形式和疾病过程（对病因有提示作用），以及疾病的主要症状（对部位起提示作用），辅以以病因、定位为目的的辅助检查和神经系统体征定位诊断进行全方面的考虑。

2：有多重：主要看对于功能的影响（神经系统的终极结局是什么？死亡还是功能丧失），包括运动、感觉、认知、疼痛或社会生活、家庭生活、个人生活等方面进行考量。

现病史：

导致患者本次就诊的主要症状/体征相关的病史，包括：1：症状/体征：症状的性质、伴随症状、严重程度、病因及诱因、缓解的方式、变化情况、诊疗过程和治疗反应。2：病史中的起病形式（急性、亚急性、慢性；数分钟、数小时、数日、数周、数月、数年）、疾病过程（持续性、进展性、自限性、发作性、复发缓解性）、持续时间（总病程的长短）

核心症状：

1.运动症状？感觉症状？运动伴感觉？2.运动症状是：无力？僵硬？不稳？3.起病是在上肢还是下肢？上肢重还是下肢重？4.目前的功能状态：能走吗？

伴随症状：

1.根据症候学知识（发热伴寒战；头痛伴恶心、呕吐、视力症状；头晕伴视物旋转、恶心呕吐、听力障碍；构音障碍伴吞咽障碍、呛咳）

2.根据神经解剖知识（无力伴麻木、疼痛、肌肉萎缩；面部麻木伴咀嚼无力；口角歪斜闭目不全伴听力障碍；双下肢无力伴尿便障碍）

3.根据疾病知识和经验（口角歪斜闭目不全伴外耳道疱疹、双下肢无力尿便障碍伴视力下降；快速出现四肢无力伴近期感冒发热、腹泻；四肢无力症状伴球部症状）

严重程度：

1.特定动作能否完成：能不能走、上楼、蹲起、梳头。2.功能水平：社会生活、家庭生活、个人生活；3.发作性症状的频度和持续时间

治疗反应：

1.非特异性治疗：好转可以提；不好不用提；

2.特殊治疗：激素（剂量和疗程）、抗菌素或其他特异性治疗方法；

3.“在。。。治疗后出现。。。症状”只有在被判定很可能与治疗相关时或相关治疗没有出现预期疗效时写上去

既往的辅助检查：

不能照抄检查报告，对辅助检查的描述不能打断、影响对疾病发展过程线的描述。

起病形式和疾病过程：

1.注意关键时间点的选择：症状变化；发展方向和速度变化；功能状态发生质变；

2.过程的描述：某个时间段内

主诉：

患者主观感觉到的不是和它出现的形式、持续的时间

主诉是症状。

神经系统症状的标准表达用语：

感觉症状：麻木、疼痛、异常感觉、束带感、踩棉感运动：无力/肌萎缩；不稳；

多动症状（震颤、舞蹈样动作、抽动、抖动、不自主运动）；

少动症状（运动迟缓、僵硬）；

球部运动症状（构音不清、进食呛咳、语音低微）；

言语：言语表达（言语表达困难、找词困难、理解困难、刻板重复语言）和构音障碍（构音不清、语音低微、吟诗样语言）

眼：视力下降、视力模糊、视物成双、幻视、视物异常（闪光、变形、抖动、黑朦）、上睑下垂、瞬目增多、视野缺损（侧视视物模糊）听、嗅；

排尿、排便主观感觉：头痛、头晕（头晕、眩晕）、认知（记忆下降、认知功能减退）、意识（嗜睡、意识障碍、意识浑浊）、睡眠（睡眠增多、睡眠减少、嗜睡）

入院诊断：“就高不就低”

疾病诊断	部位诊断	体征诊断	症状诊断
遗传性共济失调		共济失调	行走不稳
急性横贯性脊髓炎	脊髓病	截瘫	双下肢无力、尿便障碍
糖尿病周围神经病	周围神经病		四肢麻木无力
海绵窦血栓形成	海绵窦综合征	多颅神经麻痹	复视
肌营养不良	肌肉病		四肢无力