糖”“脂”兼顾，全程选择

作者：梁海峰 首都医科大学附属复兴医院

全球心血管疾病流行现状显示WHO关于非传染性疾病的全球统计报告显示，每年心血管疾病造成1750万人死亡。心血管疾病的死亡率占全球致死性疾病死亡占比的38%。流行病学研究表明——血脂管理中胆固醇与心血管疾病关系最为密切。总胆固醇水平减少1% 冠心病风险减少2%，总胆固醇水平升高1%冠心病风险增加2%。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者血脂异常发生率高。2型糖尿病患者血脂异常独有的特点：TG偏高，HDL-C偏低，slLDL偏高，LDL不变或增高。有研究显示糖脂代谢异常的患者，CV风险大幅增加。在糖尿病患者血糖升高与微血管事件相关，而血脂异常则与大血管事件相关；大型临床试验显示：
强化控糖难以使糖尿病患者大血管获益，并不能减少大血管事件的发生。而在一项研究中，2800多名2型糖尿病患者，无心脏病史且胆固醇水平相对较低。与安慰剂组相比，加用阿托伐他汀的患者主要心血管事件发生率降低37％，脑卒中降低48％，总死亡率降低27％。这就是著名的CARDS研究:结果显示他汀对糖尿病患者的获益得到了首次验证。之后越来越多的临床研究证实了他汀在糖尿病患者的获益。在后来循证推动指南血脂异常合并糖尿病患者需应用他汀类药物降脂治疗。2010中国2型糖尿病防治指南指出，对于血脂异常合并糖尿病患者，需应用他汀类药物治疗；2011ESCEAS欧洲血脂异常指南指出，血脂异常合并糖尿病患者为CV高危/极高危风险人群，需应用他汀类药物治疗；2012ADA糖尿病指南指出，对于血脂异常合并糖尿病患者，需应用他汀类药物治疗。2016欧洲血脂异常管理指南的发布，再一次明确了防治ASCVD的血脂异常处理原则：以心血管疾病危险评估区分个体患者的心血管疾病风险，对高危和极高危患者，首选他汀药物治疗，及早启动，严格管理，长期坚持。ESC欧洲血脂指南——糖尿病合并血脂紊乱治疗推荐。推荐所有出现微量白蛋白和 / 或肾脏疾病的 1 型糖尿病患者无论基线 LDL-c 水平首选他汀降低 LDL-c（至少降低 50%）（I，C） 。对于 2 型糖尿病合并心血管疾病或慢性肾脏病，或无心血管疾病但年龄 40 岁以上，合并一项及以上其它心血管危险因素或靶器官损伤标志的患者，推荐 LDL-c 目标为＜1.8 mmol/L（70 mg/dL），次要目标为非 HDL-c＜2.6 mmol/L（100 mg/dL），apoB＜80 mg/dL（I，B）。推荐所有无额外危险因素和 / 或靶器官损伤依据的 2 型糖尿病患者 LDL-c 目标为＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）（I，B）。

    2012年2月28日FDA发布声明要求他汀类药物更改安全性标签，该声明主要包括3部分1、无需肝酶监测，2、增加血糖警示，3、增加药物相互作用警示。尽管如此，但是他汀对心血管事件的获益大于新增糖尿病风险。如果考虑入他汀对预防卒中和冠脉血运重建的作用，他汀预防心血管事件的获益 vs. 他汀增加新发糖尿病的风险 = 9 : 1。2011年荟萃分析：大剂量 他汀治疗引起新发糖尿病风险升高(5项大型临床试验，n=32752)。大剂量他汀每治疗1000例，增加2例新发糖尿病。所以引发了大家的思考与优选，是否有一种不影响糖尿病的他汀？来自EAS2012年会的报道：匹伐他汀—T2DM患者血脂异常治疗新的优选。匹伐他汀拥有最大规模的亚裔人群数据LDL-C、HDL-C同时达标，综合改善血脂谱。LIVES研究：一项大规模(N=20,279)，长期(104周)，使用匹伐他汀1-4 mg/d治疗高胆固醇血症患者的前瞻性上市后研究。匹伐他汀强效降低LDL-c：匹伐他汀：常用剂量2mg即可降低LDL-c40%以上。匹伐他汀有效升高患者的HDL-C水平，在低HDL-C水平患者这种作用更明显。匹伐他汀能降低TG达31.2%：在PATROL研究中，对于高脂血症患者，服用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀均可以导致HbA1c升高，而服用匹伐他汀则对HbA1c没有影响。LIVES研究延长试验：真实世界中，匹伐他汀对HbA1c的长期效应显示T2DM患者长期使用匹伐对HbA1c水平有显著降低效果。来自日本的J-PREDICT研究发布了一项针对1269名糖耐量异常患者的研究结果：匹伐他汀组和对照组的糖尿病发病率分别为163和186例/每1000人/每年，匹伐他汀组比单纯生活方式干预进展至糖尿病的风险减少18%（OR:0.82,95% Cl:0.68-0.99;p=0.041），因此匹伐他汀不增加新发糖尿病风险。匹伐他汀不经CYP450 3A4代谢，药物相互作用少。2013年11月 KDIGO指南匹伐他汀药物相互作用方面安全性高。