结核性脑膜

作者：李晓红 首都医科大学附属复兴医院

结核性脑膜炎是一种由结核杆菌所致的脑血管病，近年来该病的发病率呈逐年上升的趋势。典型的病例相对好确诊，但有很多不典型的案例，一旦延误，会造成严重的后果，甚至会危及患者的生命。
结核性脑膜炎是儿童结核病中最常见的一种，通常发生在1~3岁的儿童。结核性脑膜炎是一种小型的结核性脑膜炎，其发病至死亡时间为3-6个星期。
小儿肺结核是最主要的致死因素。在没有使用抗结核药物之前，它的死亡率几乎是百分之百。在全国范围内广泛普及卡介苗免疫和肺结核控制工作后，肺结核的发病率显著降低，预后也得到了显著的提高，只要及早发现、及时治疗，大部分患者都能康复。但若不及时诊断或治疗不洽当，其病死率和后遗症的发生率仍很高。因此，早期诊断和正确的处理对提高该病的预后至关重要。
病理学变化：1.脑膜
脑膜弥漫性充血，脑回平，尤以脑底最突出，因此被称为脑底脑膜炎。在延髓、桥脑、足间池、视神经交叉、脑外侧裂等部位的蛛网膜下腔中，有大量粘稠的胶质渗出物质。粘液和脑水肿会使脑神经受到压迫，造成脑神经损伤。有时，炎症会向脊髓和神经根扩散。
2.脑部
急性血管内膜炎是其最常见的症状。随着病程的延长，血管内膜炎的发生也越来越明显，内皮细胞的炎症会导致内皮细胞的大量增殖，从而导致血管的狭窄，最终导致脑实质的软化和出血。北京儿童医院结核性脑膜炎152例，其中61.2%的患者为脑血管病。
3.脑部结构
脑膜上的炎症反应是由脑膜向脑实质扩散的，或者是本来存在的肺结核病灶，导致了脑膜炎。病理组织学检查152例，75%的病例为结核性脑膜炎，16.4%为单发性或多发性肺结核。
4.脑部积水
急性脑积水脑水肿常见于结核性脑膜炎。早期的脉络膜充血和室管膜炎可导致脑脊液的产生；在后期，由于脑膜炎症粘连，导致脑内蛛网膜粒和其他表浅部位的血管间隙、神经根周围间隙、脑脊液回吸收功能的紊乱，都会导致交通性脑积水。粘稠的炎性渗出液在小脑延膜池内堆积，或阻塞了大脑导水管的第四脑室的诸孔。以上病理结果表明，脑室内有大量的液体或液体，导致脑室增大，并压迫脑膜。64.4%的患者存在脑室扩大，并早期出现脑积水，4个患者在发病1个星期内就出现了明显的脑积水。
结核性脑膜炎通常是缓慢的，但是也有突发性的。
(一)结脑病的典型临床特征可划分为三个阶段。
1.先驱期（初期）大约1~2个星期，发病较慢，除了原肺结核外，还会有脾气变化，如烦躁、易怒、爱哭、精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不安、目光呆滞、食欲减退、消瘦、低体温、便秘或不明原因的反复呕吐。老年人会出现头痛症状，初期可能是间断的，之后会出现持续性的头疼。婴儿的主要症状是皱眉，用手拍头，啼哭等。2.在脑膜刺激期（中期）1~2周，以脑膜为为主，同时伴有颅内压升高。低烧，头疼加重可能是持续的。呕吐频繁，常伴有感觉过敏、嗜睡、意识障碍等症状。典型的脑膜刺激征在年龄较大的儿童中最常见，其特征是前突或隆起、腹壁反射消失、腱反射亢进。如果病情持续恶化，就会陷入昏迷，甚至会出现抽搐。在这个阶段，主要是由于面神经、动眼神经和外展神经的麻痹，主要是单侧受累，主要表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视、瞳孔散大，眼底检查时可见到视神经炎、视乳突水肿、脉络膜上偶尔有结核结节。3.昏迷期（昏迷）1~2周后，意识错乱加剧，反复抽搐，意识进入半昏迷状态，瞳孔放大，对光反射消失，呼吸节奏紊乱，呼吸停止，呼吸停止。水、电解质代谢障碍主要有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等。最终，他的体温会超过40度，最终因为呼吸衰竭而死去。
(二)非典型性肺膜炎
1.年龄大的孩子，由于脑部的隐蔽病变，往往会出现突发性的破裂。大量的结核菌进入脑脊液导致了脑膜的急剧变化。发病迅速，可突然发热，抽搐，有明显的脑膜刺激症状，肺部和其他地方可能没有明显的肺结核；结果：外周血象、白细胞总数、嗜中性粒细胞百分数均明显升高；白细胞计数在1×109/L以上，以中性粒细胞居多，容易与化脓性脑膜炎发生混淆。2.有时会出现颅内压持续升高的症状，如低热，进行性头痛，呕吐逐渐加剧。临床表现为视神经乳突水肿、动眼、外展、面神经受累，脑脊液压力升高，白细胞轻度增加，蛋白增加，糖减少，氯化物正常，脑超声显示脑室扩大或出现中线移动，脑扫描显示脑内有放射性素浓染区，容易被误诊为脑脓肿或脑瘤。3.因中耳及乳突结核的扩散，常表现为发热、耳痛、呕吐，容易被误诊为急性中耳炎，而有脑膜刺激性征时易与中耳炎合并化脑，若有局限的神经系统定位征时，容易误诊为脑脓肿。4.六个月以内的新生儿，由于全身血流扩散性结核，会继发结脑，或合并结脑，发热，肝脾淋巴结肿大，可伴有皮疹，但胸片上可见到粟状肺结核。
结核性脑膜炎是一种结核菌侵犯脑膜、脑实质所致的炎症，是结核病中最常见的一种类型，多见于5岁以下儿童，感染源以成人为主要传染源，主要通过呼吸道传播，一般在感染后6个月到1年内发生。初期症状一般不典型，主要有食欲差、逐渐消瘦、睡熟后大量出汗、持续不规律的低热，如果没有得到及时的诊断和治疗，会逐渐恶化，最终导致患者出现高热、抽搐、昏迷甚至死亡。在没有使用抗结核药物的情况下，该病的死亡率为100%。自从广泛使用卡介苗和使用抗结核药物后，肺结核的发病率和死亡率都有了显著的降低。但是，如果没有得到及时的诊断和正确的处理，其死亡率和并发症依然很高。因此，积极预防，早期诊断，早期治疗，是减少死亡率和死亡率的重要措施。
肺结核脑膜炎应与以下的疾病相区别。1.化脓性脑膜炎，由于脑实质下肺结核灶的破裂，可引起大量结核菌进入蛛网膜下腔，或婴幼儿急性血行播散继发结脑，均可出现脑脊液细胞明显增高、中性粒细胞百分数增高，容易被误诊为脓性脑膜炎。但化脓性脑膜发病较急，且以头颅为多，较少见，经治疗后，脑脊液中的乳酸含量迅速恢复正常。但化脓性脑膜炎如果没有得到完全的治疗，其脑脊液的变化很难与结脑相区分，必须结合病史进行全面的分析。2.病毒性脑膜脑炎应与结脑鉴别，脑脊髓液细胞轻度、中度升高，单核细胞为主，蛋白升高。但是，病毒性脑膜病炎的急性起病，早期表现为脑膜刺激征，同时伴有呼吸道和消化道的症状。脑脊液中的糖分、氯化物和乳酸浓度都在300 mg/L以下。3.新型隐球菌脑膜炎的临床表现和脑脊液生化指标都很类似，但这种新的隐球菌感染的发病较慢，出现明显的脑压升高、头痛、视力下降，但由于没有影响到颅内的神经，所以症状会暂时减轻。如果用墨水染色法检测出隐球菌的芽孢，或者沙氏培养的新的隐球菌，则可以诊断。