脑腱黄瘤病：罕见病的防治之策

作者：苏文 首都医科大学附属北京友谊医院
摘要： 脑腱黄瘤病（CTX）是一种罕见的遗传性脂质代谢障碍疾病，具有复杂的临床表现和诊断方法，对患者的生活质量和健康构成严重威胁。本文旨在全面阐述脑腱黄瘤病的发现途径、治疗手段以及预防措施，以提高公众对这一罕见病的认识和了解，为患者的早期诊断、有效治疗和预防疾病进展提供参考依据。一、脑腱黄瘤病的发现
脑腱黄瘤病的发现往往依赖于其特征性的临床表现、实验室检查以及影像学检查结果的综合判断。
（一）临床表现
神经系统症状
儿童期或青少年期起病的患者，常见的神经系统症状包括智力发育迟缓、学习困难、记忆力减退、注意力不集中等。随着病情进展，还可能出现共济失调，表现为行走不稳、动作不协调，如穿衣、系扣等精细动作困难，容易摔倒。部分患者会有构音障碍，说话含糊不清，影响正常的语言交流。例如，一位十几岁的患者在学校中逐渐表现出学习成绩下降，老师反映其上课注意力不集中，且行走时步伐不稳，容易碰撞桌椅，经进一步检查后发现患有脑腱黄瘤病。
眼部症状
眼部症状也是脑腱黄瘤病的重要表现之一。多数患者会出现白内障，通常在青少年时期就开始出现晶状体混浊，影响视力，导致视力逐渐下降，看东西模糊不清。此外，部分患者还可能有角膜弓，即角膜边缘出现灰白色的环形混浊，这是由于脂质沉积在角膜边缘所致。例如，一位患者在二十岁左右发现自己视力明显减退，同时眼科检查发现双眼角膜弓，这为脑腱黄瘤病的诊断提供了重要线索。
肌腱黄瘤
肌腱黄瘤是脑腱黄瘤病较为典型的体征。患者的跟腱、髌腱、肘肌腱等部位可触及质地较硬的结节状肿物，大小不一，一般无明显疼痛，但会影响关节的活动度。例如，在体检时，医生可能会发现患者的跟腱处有明显增厚、变硬的结节，按压时患者可能仅有轻微不适感，这一特征性的体征对于脑腱黄瘤病的诊断具有重要提示作用。
心血管系统症状
随着病情的发展，患者可能会出现心血管系统的异常。部分患者会有早发性动脉粥样硬化，表现为血脂异常升高，进而导致血管壁增厚、变硬，管腔狭窄。这可能会引发心绞痛、心肌梗死等心血管事件，严重威胁患者的生命健康。例如，一位中年脑腱黄瘤病患者，在日常活动中突然出现胸痛、胸闷等症状，经检查发现是由于冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血，这与脑腱黄瘤病引起的脂质代谢紊乱密切相关。
（二）实验室检查
血脂检查
血脂异常是脑腱黄瘤病的重要实验室特征之一。患者通常会出现血浆胆固醇水平显著升高，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）明显增高，甘油三酯水平也可能轻度升高。这些血脂指标的异常反映了患者体内脂质代谢的紊乱状态，为疾病的诊断提供了重要依据。例如，通过血脂检查发现患者的 LDL-C 水平高达 8mmol/L（正常参考值一般为 2.07 - 3.1mmol/L），远高于正常范围，结合患者的临床表现，高度怀疑脑腱黄瘤病的可能。
胆汁酸合成异常指标
脑腱黄瘤病患者体内胆汁酸合成存在缺陷，检测血清中胆汁酸中间产物（如胆甾烷醇）水平会明显升高。胆甾烷醇是胆固醇合成胆汁酸过程中的中间代谢产物，在正常人体内含量极低，而在脑腱黄瘤病患者中，其水平可升高数十倍甚至数百倍。例如，患者血清胆甾烷醇浓度可能达到 100 - 500μmol/L（正常参考值一般小于 5μmol/L），这一指标的显著异常对于脑腱黄瘤病的诊断具有较高的特异性和敏感性。
（三）影像学检查
脑部磁共振成像（MRI）
脑部 MRI 检查可发现脑腱黄瘤病患者脑部的一些特征性改变。常见的表现为小脑、脑干和大脑白质区域的异常信号，这些信号改变反映了神经系统的病变，如脱髓鞘、胶质增生等病理变化。例如，在 MRI 图像上，小脑白质可能出现对称性的 T2 加权像高信号影，提示小脑组织存在病变，这与患者的共济失调等神经系统症状相符合，有助于进一步明确诊断。
骨骼 X 线检查
骨骼 X 线检查可显示患者骨骼的一些异常情况。部分患者会出现骨质疏松，尤其是在脊柱、骨盆等部位较为明显。此外，还可能观察到肌腱附着处的骨质增生，这与肌腱黄瘤的形成和长期存在有关。例如，在 X 线片上，可见腰椎椎体的骨质密度减低，椎体形态可能发生改变，同时跟腱附着处的骨质出现增生性改变，这些骨骼异常表现为脑腱黄瘤病的诊断提供了辅助信息。
二、脑腱黄瘤病的治疗
脑腱黄瘤病的治疗主要包括药物治疗、手术治疗以及对症支持治疗等多种方法，旨在缓解症状、延缓疾病进展、提高患者的生活质量。
（一）药物治疗
鹅去氧胆酸（CDCA）
CDCA 是目前治疗脑腱黄瘤病的主要药物之一。它通过抑制胆固醇的合成，促进胆汁酸的合成和排泄，从而降低体内胆甾烷醇的水平，减轻脂质代谢紊乱对身体各器官的损害。一般剂量为每日 750mg，分 3 次口服。长期服用 CDCA 可以有效降低血清胆甾烷醇水平，部分患者的神经系统症状、眼部症状和心血管系统症状可能会得到一定程度的改善。例如，一位患者在规律服用 CDCA 治疗 1 年后，血清胆甾烷醇水平从治疗前的 300μmol/L 降至 100μmol/L 左右，同时视力下降的速度减缓，共济失调症状也有所减轻，生活能够基本自理。
他汀类药物
他汀类药物如辛伐他汀、阿托伐他汀等，具有降低胆固醇、抗炎、抗氧化等作用，可辅助 CDCA 治疗脑腱黄瘤病。他汀类药物主要通过抑制 HMG-CoA 还原酶，减少胆固醇的合成，同时还能上调肝细胞表面 LDL 受体的表达，加速 LDL 的清除，从而进一步降低血脂水平。例如，在使用 CDCA 的基础上，联合应用阿托伐他汀 20mg 每日一次口服，可使患者的 LDL-C 水平进一步降低，增强治疗效果，有助于稳定动脉粥样硬化斑块，降低心血管事件的发生风险。但在使用他汀类药物时，需要注意监测肝功能、肌酸激酶等指标，以避免药物不良反应的发生。
其他药物
根据患者的具体症状，还可能需要使用其他药物进行对症治疗。对于有癫痫发作的患者，可选用抗癫痫药物如丙戊酸钠、卡马西平等进行治疗，以控制癫痫发作，减少对神经系统的进一步损害。对于有心血管疾病的患者，如心绞痛发作时，可使用硝酸酯类药物（如硝酸甘油）扩张冠状动脉，缓解心肌缺血症状；对于心肌梗死患者，可能需要进行溶栓、介入治疗等。同时，对于存在认知功能障碍的患者，可使用一些改善认知功能的药物，如多奈哌齐等，以提高患者的记忆力和注意力等认知能力。
（二）手术治疗
白内障手术
对于脑腱黄瘤病患者的白内障，当视力下降明显影响患者生活质量时，可考虑进行白内障手术治疗。手术通过摘除混浊的晶状体，并植入人工晶状体，以恢复患者的视力。目前，白内障手术技术已经较为成熟，手术成功率较高。例如，一位患者因脑腱黄瘤病导致的白内障，视力仅存光感，经白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗后，视力明显提高，能够正常进行日常生活中的阅读、看电视等活动，极大地改善了生活质量。
肌腱黄瘤切除术
在某些情况下，如肌腱黄瘤较大，影响关节活动或导致疼痛时，可考虑进行肌腱黄瘤切除术。手术切除黄瘤组织可以减轻对周围组织的压迫，改善关节功能。但需要注意的是，肌腱黄瘤切除术后可能会有复发的风险，且手术可能会对肌腱的正常结构和功能造成一定程度的损伤，因此需要严格掌握手术适应证。例如，一位患者的跟腱黄瘤较大，导致行走时足跟疼痛，经评估后进行了跟腱黄瘤切除术，术后疼痛缓解，关节活动度有所改善，但需要在术后进行康复训练，以促进跟腱功能的恢复。
（三）对症支持治疗
康复治疗
针对患者的神经系统症状，如共济失调、运动障碍等，康复治疗具有重要作用。康复治疗包括物理治疗、作业治疗和言语治疗等多种方法。物理治疗通过运动训练、平衡训练、协调训练等手段，帮助患者改善肢体的运动功能和平衡能力，提高行走的稳定性和协调性。例如，利用平衡板、步态训练器等设备，对患者进行平衡和步态训练，逐渐增强患者的运动控制能力。作业治疗则侧重于训练患者的日常生活活动能力，如穿衣、进食、洗漱等，提高患者的生活自理能力。言语治疗主要针对有构音障碍的患者，通过发音训练、语言理解和表达训练等，改善患者的语言交流能力，使患者能够更好地与他人沟通。
营养支持
脑腱黄瘤病患者由于身体代谢异常，可能存在营养不良的情况。因此，合理的营养支持至关重要。患者应遵循低脂、低胆固醇饮食原则，减少动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物的摄入。同时，保证摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质等营养物质，以维持身体的正常生理功能。例如，鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类等食物，必要时可补充维生素制剂和矿物质补充剂，以满足身体的营养需求，增强机体免疫力，有助于患者对抗疾病。
三、脑腱黄瘤病的预防
脑腱黄瘤病是一种遗传性疾病，目前尚无完全有效的根治方法，因此预防显得尤为重要。
（一）遗传咨询与产前诊断
遗传咨询
对于有脑腱黄瘤病家族史的家庭，遗传咨询是预防的关键步骤之一。遗传咨询师会详细了解家族中疾病的发病情况，绘制家族遗传图谱，评估家族成员的遗传风险。通过遗传咨询，告知家族成员脑腱黄瘤病的遗传方式、发病几率以及可能的临床表现等信息，使他们充分了解疾病的潜在风险。例如，一对夫妇已知家族中有脑腱黄瘤病患者，在准备生育前进行遗传咨询，咨询师根据家族遗传情况分析他们生育患病孩子的概率，并提供相应的建议，如是否需要进行产前诊断等。
产前诊断
对于高风险的孕妇，可进行产前诊断，以确定胎儿是否患有脑腱黄瘤病。产前诊断方法包括羊水穿刺、绒毛取样、无创产前基因检测等。羊水穿刺是在孕期通过穿刺抽取羊水，获取胎儿的细胞进行基因检测，以检测是否存在脑腱黄瘤病相关的基因突变。绒毛取样则是在孕早期采集胎盘绒毛组织进行检测，其检测时间早，但风险相对略高。无创产前基因检测是一种非侵入性的检测方法，通过采集孕妇外周血，分离胎儿游离 DNA 进行检测，具有安全性高、操作简便等优点，但对于某些基因突变的检测可能存在一定的局限性。例如，一位孕妇在遗传咨询后了解到自己携带脑腱黄瘤病的致病基因，在怀孕 16 周时选择进行羊水穿刺检查，通过对胎儿细胞的基因检测，确定胎儿未遗传致病基因，这让孕妇及其家人在孕期能够安心，并为后续的妊娠决策提供了重要依据。
（二）生活方式干预
健康饮食
保持健康的饮食结构对于预防脑腱黄瘤病的发生和发展具有一定的辅助作用。提倡低脂、低胆固醇饮食，增加膳食纤维的摄入。减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄取，如少吃动物油脂、油炸食品、糕点等，可选择橄榄油、鱼油等富含不饱和脂肪酸的油脂。多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物，有助于降低血脂水平，减轻身体的代谢负担。例如，每天保证摄入蔬菜 500 克以上，水果 200 - 350 克，全谷物占主食的 1/3 以上，同时控制每日脂肪摄入量在总热量的 20% - 30%，胆固醇摄入量低于 300mg，这样的饮食结构有助于维持身体的血脂平衡，降低患病风险。
适量运动
适量的运动对于身体健康至关重要。定期进行运动可以促进身体的新陈代谢，增强心肺功能，帮助控制体重，降低血脂水平。建议每周进行至少 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，也可适当进行力量训练，如举重、俯卧撑等。例如，每天坚持快走 30 分钟，每周进行 3 - 5 次，能够有效提高身体的代谢率，消耗多余的热量和脂肪，减少脂质在体内的沉积，对于预防脑腱黄瘤病具有积极意义。但在运动过程中要注意适度，避免过度劳累和受伤，尤其是对于有家族遗传倾向的人群，更应养成良好的运动习惯。
（三）定期体检
血脂监测
对于有脑腱黄瘤病家族史或其他心血管疾病危险因素的人群，定期进行血脂监测是早期发现异常的重要手段。建议每年至少进行一次血脂检查，包括总胆固醇、LDL-C、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等指标的检测。如果发现血脂异常升高，尤其是 LDL-C 水平显著增高，应及时就医，进一步进行详细检查，以排除脑腱黄瘤病或其他脂质代谢紊乱疾病的可能。例如，一位 30 岁的男性，其父亲患有脑腱黄瘤病，他从 25 岁开始每年进行血脂检查，在一次检查中发现 LDL-C 升高至 5mmol/L，高于正常范围，经进一步检查后确诊为早期脑腱黄瘤病，由于发现及时，通过早期药物治疗和生活方式干预，病情得到了较好的控制。
全面健康检查
除了血脂检查外，定期进行全面的健康检查也是必要的。包括肝功能、肾功能、血糖、血压、心电图、腹部超声等检查项目，以便早期发现身体的潜在异常情况，及时采取相应的治疗措施。例如，在健康检查中发现肝功能异常，可能提示肝脏存在脂质代谢异常或其他病变，这对于脑腱黄瘤病的早期诊断和治疗具有重要的参考价值。同时，通过全面健康检查，还可以发现和管理其他可能存在的健康问题，提高整体健康水平，降低脑腱黄瘤病及其他疾病的发生风险。
脑腱黄瘤病虽然是一种罕见病，但通过早期发现、及时治疗和有效的预防措施，可以在一定程度上控制病情的发展，提高患者的生活质量，降低疾病的遗传风险。公众应加强对罕见病的认识，提高对脑腱黄瘤病的警惕性，尤其是有家族史的人群，更应重视遗传咨询和定期体检，以便早期发现和干预疾病。同时，医疗科研人员也应不断努力，探索更加有效的治疗方法和预防策略，为脑腱黄瘤病患者带来更多的希望。