外伤性脑内血肿

作者：李冬华 北京航天总医院
外伤性脑内血肿(traumatic intracerebral hematomas)占颅内血肿的1.1%~13%，常见于对冲性闭合性颅脑损伤。外伤性脑内血肿可发生在脑组织的任何部位，80%位于额叶及颞叶前部，其余分别位于脑基底节区、顶叶、枕叶、小脑、脑干等处。(一)急性外伤性脑内血肿
1.发病机制与病理急性外伤性脑内血肿(acute traumatic intracerebral hematomas)约占全部外伤性脑内血肿的80%。单纯性急性外伤性脑内血肿十分少见，多与脑挫裂伤及硬膜下血肿并存。其中以枕部着力对冲伤导致额极颞极和额颞叶底面严重脑挫裂伤,皮层下动静脉撕裂出血,形成额叶、颞叶前部和底侧脑内血肿最为常见而着力点处冲击伤或凹陷骨折所致的脑内血肿较少见，约占10%。因脑受力变形或因剪力作用致脑深部
血管撕裂出血所致基底节区、脑干及脑深部血肿少见。急性外伤性脑内血肿在血肿形成初期为一血凝块，形状多不规则，或与挫伤、坏死脑组织混杂:位于脑深部、脑干、小脑的血肿形状多相对规则，周围为受压水肿、坏死脑组织包绕。脑深部血肿可破人脑室系统，形成脑室内出血。
2.临床表现
(1)急性颅内压增高症状:额叶、颞叶血肿多因合并严重脑挫裂伤或硬膜下血肿，表现为颅内压增高症状及意识障碍，而缺少定位症状与体征。
(2)定位体征:脑叶血肿及挫裂伤累及主要功能区或基底节区血肿可表现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，小脑血肿表现同侧肢体共济及平衡功能障碍，脑干血肿表现严重意识障碍及中枢性瘫痪。
(3)意识障碍:顶枕及颞后着力的对冲性颅脑损伤所致脑内血肿患者，伤后意识障碍较重且进行性加重，部分有中间意识好转期或清醒期，病情恶化迅速，易形成小脑幕切迹疝。颅骨凹陷骨折及冲击伤所致脑内血肿，脑挫裂伤相对局限，意识障碍少见且多较轻。
(4)合并损伤表现:有时脑内血肿的表现被合并的硬膜下血肿、脑挫裂伤引起的症状、体征所掩盖
3.辅助检查
(1)CT扫描:表现为脑实质内圆形或不规则形均一高密度影，CT值多在50Hu~90Hu之间，周围有低密度水肿带，伴有脑室变形、中线结构移位等占位效应。常伴有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血及硬膜下/外血肿。
(2)MRI:少用于诊断急性外伤性脑内血肿。多表现为T,加权像等信号，T,加权像低信号;以T加权像更易显示病变。
4.诊断
在 CT问世之前，急性外伤性脑内血肿难以与脑挫裂伤、局限性脑水肿、硬膜下血肿等鉴别。CT应用于临床以后，使外伤性脑内血肿的诊断与鉴别诊断变得快速、准确。因此，急性外伤性脑内血肿的诊断有齷辫越气赖于CT检查。
5.治疗及预后
急性外伤性脑内血肿常合并硬膜下/外血肿和脑挫裂伤，颅内压增高与脑受压十分明显，因此，往往需要手术治疗。脑组织肿胀明显者需去骨瓣减压。血肿破入脑室者,术后保持脑室引流。脑深部的血肿,可采用 CT定位血肿穿刺引流治疗或立体定向血肿穿刺排空术。血肿量低于30m，临床症状轻，位于非
主要功能区，无神经系统体征，意识清楚，颅内压监测压力低于25mmHg者，可采用非手术治疗。急性外伤性脑内血肿的预后与合并伤的类型、轻重，血肿的大小、位置，以及治疗是否及时、恰当有关。脑内血肿量大或合并损伤严重、病情迅速恶化者，死亡率高达50%;单纯性脑内血肿、病情进展较慢者，及时手术或穿刺治疗，预后多较好。
(二)亚急性外伤性脑内血肿
亚急性外伤性脑内血肿(subacute traumatic intracerebral hematomas)临床上较少见，多位于额叶、基底节区、脑深部、颞叶等处，而顶枕叶、小脑、脑干罕见。原发伤多较轻且不合并硬膜下血肿。
1.发病机制与病理相对较轻对冲性及冲击性损伤造成亚急性外伤性脑内血肿。外伤时脑组织各部分相对运动产生的剪力作用损伤脑深部小血管，致其撕裂，出血缓慢，形成血肿并逐渐增大，于亚急性期内出现临床症状。脑内血肿形成4~5天以后开始出现液化，血肿逐渐变为酱油样或棕褐色陈旧液体，周围为胶质增生带;2~3周后血肿变为黄褐色囊性病变，表面有包膜形成，周围脑组织内有含铁血黄素沉着，皮层下血肿局部脑回增宽、平软。老年人血管脆性增加，易破裂出血形成血肿。
2.临床表现亚急性外伤性脑内血肿多见于老年人。伤后多有短暂意识障碍，以后逐渐出现头痛、头晕、恶心呕吐、视神经盘水肿、血压升高、脉搏与呼吸缓慢等颅内压增高的表现;基底节区血肿早期可出现偏瘫失语;额、颞叶皮层下血肿可出现癫痫大发作。
3.辅助检查
(1)CT扫描:血肿初期表现为高密度影，以后血肿密度逐渐降低,3周左右为等密度影伴周围水肿2~3个月后变为低密度影。
(2)MRI:亚急性外伤性脑内血肿在 MRI上T、T加权像多为高信号。4.诊断
头外伤后4天至3周内出现颅内压增高症状及体征，应考虑到亚急性外伤性脑内血肿的可能，及时CT 扫描可以确定诊断。
5.治疗与预后
亚急性外伤性脑内血肿临床表现多不危重，因脑内血肿常单独存在，且有不同程度的液化，所以，仅行血肿穿刺抽吸或立体定向穿刺血肿排空即可。CT显示血肿量低于30mL，临床症状轻微，也可采用非手术治疗。
由于亚急性外伤性脑内血肿一般不合并其他脑损伤或血肿，只要诊断及时、治疗正确，预后绝大多数良好。死亡病例多与患者年老、合并其他严重疾病有关。