外伤性硬膜外血肿

作者：李冬华 北京航天总医院
外伤性硬膜外血肿(traumatic epidural hematomas)占外伤性颅内血肿的 30%左右。在闭合性颅脑损伤中，其发生率约2%~3%，急性外伤性硬膜外血肿占86.2%，亚急性血肿占10.3%，慢性占 3.5%。硬膜外血肿多为单发，多发者少见，但可合并其他类型血肿，构成复合型血肿。硬膜外血肿可见于任何年龄患者，以15~40岁青壮年较为多见，儿童硬膜外血肿少见。(一)急性硬膜外血肿
1.病因与病理
急性硬膜外血肿(acute epidural hematomas)的常见原因是颅骨骨折致脑膜中动脉或其分支撕裂出血，于颅骨内板和硬膜之间形成血肿，以额颞部及颞顶部最为常见。急性硬膜外血肿的出血来源依次是脑膜中动脉及其分支、筛前动脉及其分支、脑膜中静脉、静脉窦、板障静脉或穿通颅骨的导血管等。
另外，硬膜与颅骨分离，硬膜表面微小血管破裂出血也可形成硬膜外血肿。血肿量与出血速度是影响患者病情的两大因素。出血速度快、血肿迅速形成者，即使血肿量较小，因颅内压增高来不及代偿，早期也可出现脑受压及颅内压增高的症状。亚急性与慢性血肿可因颅内血液与脑脊液的减少，以代偿颅内压的缓慢增高，即使血肿较大，仍可无脑疝形成。血肿的位置也影响患者的病情，大脑半球颞部急性血肿，向下向内挤压脑组织，易形成颞叶钩回疝。横实急性硬膜外血肿，由于影响静脉回流，即使血肿量很小，也会出现明显的颅内压增高表现。
2.临床表现
(1)意识障碍:急性硬膜外血肿患者“中间清醒期”最为常见。“中间清醒期”出现的原因是急性硬膜外血肿原发脑损伤比较轻，伤后短暂昏迷并短时间内清醒，而后血肿形成并逐渐增大，颅内压增高及脑疝形成，出现再昏迷。原发性脑损伤严重时，伤后持续昏迷或仅表现意识好转后又进行性加重，无典型中间清醒期。
(2)颅内压增高:在昏迷或再昏迷之前，患者有剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动不安、血压升高、脉
压增大、心跳及呼吸缓慢等表现。(3)神经系统定位征:幕上硬膜外血肿压迫运动区、语言中枢、感觉区等脑功能区而出现相应的偏瘫失语、肢体麻木等。小脑幕切迹疝形成后，出现昏迷、血肿侧瞳孔散大、对光反应消失、对侧肢体瘫痪肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性等。脑疝晚期,表现为双瞳孔散大、病理性呼吸、去大脑强直等。幕下血肿出现共济失调、眼球震颤、颈项强直等。幕下血肿因颅后窝体积狭小，容易发生枕骨大孔疝突然出现呼吸、心跳停止而死亡。
3.辅助检查
(1)颅骨X线平片:约95%显示颅骨骨折。
(2)脑血管造影:显示典型的双凸镜形无血管区。
(3)CT扫描:表现为呈双凸镜形密度增高影，边界清楚，同侧脑室系统受压，中线结构向对侧移位骨窗位可显示血肿部位颅骨骨折，同时也能显示其他颅脑合并伤。
(4)MRI:急性期少用，形态与CT表现相似，边界锐利。急性血肿表现为T,加权像等信号，其内缘可见低信号的硬脑膜，T,加权像为低信号。
4.诊断
依据头外伤史，着力部位及受伤性质，伤后“中间清醒期”等临床表现，早期X线颅骨平片等，可对急性硬膜外血肿做出初步诊断。出现剧烈头痛、呕吐、躁动、血压增高、脉压加大等颅内压严重增高或偏瘫、失语、肢体麻木等体征时，应高度怀疑颅内血肿，尽快行CT检查明确诊断。
5.治疗
急性硬膜外血肿原则上确诊后应尽快手术治疗。早期诊断，在脑疝形成前手术清除血肿并充分减压，是降低死亡率、致残率的关键。部分症状不明显、意识清醒的小血肿可保守治疗。
(1)手术方式:如下所述:①骨瓣或骨窗开颅硬膜外血肿清除术:适用于脑膜中动脉或其分支破裂的急性硬膜外血肿或已经出现严重颅内压增高症状和体征或早期颞叶钩回疝者。若患者已处于脑疝晚期，为了迅速减压，可先行血肿穿刺放出血肿的液体部分，再进行开颅血肿清除术。
②穿刺抽吸液化引流术:适用于位于颞后及顶枕部的部分急性硬膜外血肿。配合纤溶治疗可于2~5天内完全清除。穿刺治疗急性硬膜外血肿应密切观察病情变化，及时复查CT，若经抽吸及初次
液化后血肿减少低于三分之一或症状无明显缓解，应及时改用骨瓣开颅清除血肿。(2)保守治疗:幕上低于30mL,的急性硬膜外血肿，若仅有头痛、头晕、恶心等颅内压增高症状，无明显神经系统体征，可在 CT动态观察下，应用脱水、激素、止血等保守治疗。保守治疗期间行动态CT监测，血肿量超过 30mL,可行穿刺治疗。亚急性及慢性期，血肿多已部分或完全液化，穿刺治疗能抽出大部分血肿，可显著缩短临床过程。