外伤性脑室内出血

作者：李冬华 北京航天总医院
外伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)是指外伤因素导致颅内出血，血液进入脑室系统。CT时代，外伤性脑室内出血占颅脑损伤的0.4%~4%。(一)分类
外伤性脑室内出血可根据脑室内的出血来源与机制分为以下5类:
1.原发性脑室内出血
出血来自脑室壁、脉络丛或脑室旁区，出血部位位于脑室内。脑室内结构如脉络膜动脉末梢及室管膜下曲张静脉受到外力损伤所致。单纯性外伤性原发性脑室内出血极为少见。
2.继发性脑室内出血
为外伤性脑内血肿破入脑室。该类常合并脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤或其他类型的颅内血肿，临床较为常见。
3.混合性脑室内出血
为脑室系统原发性出血和附近血肿破入脑室系统同时存在。
4.逆流性脑室内出血
系外伤性蛛网膜下腔出血经脑脊液循环通路，逆流入脑室系统
5.迟发性脑室内出血
属于迟发性外伤性颅内血肿的一种，常在外伤后一段时间后发生脑室系统出血，可能是由于脑室内微型动脉畸形、动脉瘤破裂或严重脑损伤后凝血机制异常等原因所致。(二)发病机制
1.脑挫裂伤出血或脑内血肿破入邻近脑室系统
外伤性脑室内出血大多伴有广泛性脑挫裂伤及脑内血肿，脑室邻近的血肿穿破脑室壁进入脑室，形成脑室内出血。
2.剪力作用
外力使脑组织前后移位、瞬间变形并随即复原，猛烈运动使脑室壁产生剪力或变形，脑室壁室管受到负压吸引，同时脑脊液强力冲击室管膜亦可引起损伤，造成室管膜下血管、潜在血管畸形破裂出血;矢状方向的外力作用使靠中线部位的胼胝体、穹隆、室管膜及脉络从静脉血管受剪力作用而致血管破裂出血;外力作用使脑白质产生弥漫性剪力伤，剪力使脑室壁破裂、室管膜下血管破裂出血。对于占位效应明显的迟发性外伤性颅内血肿，幕上血肿量大于35mL或颅后窝血肿、中线结构移位于1cm，应积极手术治疗。无CT复查条件者，若出现以下情况应积极开颅探査:①头外伤后，经确刃治疗意识障碍无改善或恶化或局限性神经系统体征加重或出现癫痫者。②血肿清除后症状无改善或一好转又恶化或出现对侧瞳孔散大者。③年轻患者血肿清除术后，对侧有颅骨骨折。④首次 CT 扫描不解释临床症状和体征。⑤麻醉时或治疗时进行过度换气治疗的患者。⑥多发伤伴有低血压，虽首次 CT描正常，但不久血压明显升高者。
3.切割力作用
外伤使大脑镰对中线结构产生切割损伤，导致出血，形成脑室内出血。
4.穿通伤
直接暴力损伤脑室内或其周围血管。
(三)临床表现
外伤性脑室内出血的临床表现缺乏特异性，其临床表现与出血时间、出血量的多少、合并颅脑损伤的类型和程度有关。由于外伤性脑室内出血常常合并其他颅脑损伤，因此，两者症状、体征常重叠。常
有以下表现:
1.意识障碍
均有不同程度的意识障碍。昏迷程度与脑室内出血量、是否有脑积水、合并的颅脑损伤类型及程度
有关。
2.高热
伤后早期可出现中枢性高热，体温常达39℃以上。
3.瞳孔变化
早期瞳孔变化表现为时大时小，光反射迟钝，多为对称性改变。
4.脑膜刺激征
伤后出现颈项强直、克氏征阳性。
5.自主神经功能紊乱
表现为面色苍白或青紫、急性消化道出血、尿崩以及高钠或低钠综合征等下丘脑损伤症状。6.局部体征
多缺乏局部体征，少数患者可有偏瘫、锥体束征阳性等其他颅脑损伤的表现。(四)CT检查
CT 检查能准确显示是否有脑室内出血、出血部位、出血量、类型以及合并颅脑损伤的程度和类型。外伤性脑室内出血的 CT表现为脑室内的高密度影。如果是脑内血肿破入脑室，可见脑实质内的血肿。当血肿较大造成脑室梗阻时，可见双侧脑室扩大。
(五)诊断
CT 问世之前，术前诊断脑室内出血十分困难。多在钻颅和/或开颅探查中，穿刺脑室时才能确诊。
CT的出现，使脑室内出血的诊断变得简单、准确而又迅速。
(六)治疗
1.合并颅脑损伤的治疗
合并伤的治疗原则同无脑室内出血的患者。
2.脑室内出血的治疗
除药物治疗外，外科治疗措施主要有脑室持续引流术、腰椎穿刺脑脊液持续引流术及脑室内出血的纤溶治疗。后期出现脑积水者，应及时进行分流手术。
(七)预后
由于外伤性脑室内出血常伴有严重的原发性脑损伤，因此，预后较差，死亡率在31.6%~76.6%之间，存活者常遗留不同程度的神经功能障碍。单纯性外伤性脑室出血，预后相对良好。