脑挫裂伤：全方位认识其发现、治疗与预防

作者：苏文 首都医科大学附属北京友谊医院
脑挫裂伤是一种较为严重的颅脑损伤，在日常生活中，交通事故、高处坠落、暴力打击等都可能导致脑挫裂伤的发生。它不仅会对患者的神经系统功能造成严重损害，还可能危及生命。因此，了解脑挫裂伤的发现、治疗和预防方法至关重要。一、脑挫裂伤的发现
（一）症状察觉
意识障碍：意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状之一。患者受伤后可能立即出现昏迷，昏迷时间长短不一，短则数分钟，长则数小时、数天甚至更长时间，有的患者还可能陷入持续昏迷状态。意识障碍的程度和持续时间往往与脑挫裂伤的严重程度相关，损伤越严重，意识障碍越明显，持续时间也越长。例如，轻度脑挫裂伤患者可能仅昏迷数分钟后逐渐清醒，而重度脑挫裂伤患者可能长时间昏迷不醒，需要依靠生命支持系统维持生命体征。
头痛与呕吐：患者在受伤后通常会出现头痛症状，疼痛程度轻重不一，可为胀痛、刺痛或搏动性疼痛。头痛的部位多与受伤部位相对应，但也可能表现为全头部疼痛。同时，由于脑挫裂伤导致颅内压升高，刺激了呕吐中枢，患者往往会频繁呕吐，呕吐多呈喷射状，与进食无关。这种呕吐是机体对颅内高压的一种保护性反应，但频繁呕吐会导致患者脱水、电解质紊乱，进一步加重病情。
神经系统体征：根据脑挫裂伤的部位不同，患者可能出现各种不同的神经系统体征。如果损伤位于大脑运动区，患者可能会出现对侧肢体的偏瘫，表现为肢体无力、活动受限，严重时完全不能活动；若损伤累及语言中枢，患者会出现言语障碍，如表达困难、听不懂他人说话或不能正确书写等；当损伤影响到视觉中枢时，患者可能出现视力下降、视野缺损，甚至失明。此外，部分患者还可能出现癫痫发作，表现为突然的肢体抽搐、口吐白沫、意识丧失等。
生命体征变化：脑挫裂伤患者的生命体征也会发生明显变化。受伤后，患者的体温可能会升高，一般在 38℃左右，这是由于脑部损伤后，体温调节中枢功能紊乱所致。如果体温持续升高，且伴有意识障碍加重，可能提示存在颅内感染等并发症。患者的血压也可能出现波动，早期可能因颅内压升高而导致血压升高，脉搏和呼吸则会相应减慢；若病情进一步恶化，出现脑疝等严重并发症时，血压会急剧下降，脉搏细速，呼吸浅而不规则，甚至呼吸、心跳骤停。
（二）诊断途径
病史询问：医生在诊断脑挫裂伤时，首先会详细询问患者的受伤经过，包括受伤的时间、地点、原因、受伤时的姿势以及受伤后是否出现意识障碍、头痛、呕吐等症状。了解这些信息对于判断脑挫裂伤的严重程度和可能的损伤部位具有重要意义。例如，患者是因交通事故受伤，且受伤时头部受到猛烈撞击，受伤后立即昏迷，医生就会高度怀疑脑挫裂伤的可能性。
体格检查：体格检查是诊断脑挫裂伤的重要环节。医生会对患者进行全面的神经系统检查，评估患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体运动和感觉功能、病理反射等。如果患者出现意识障碍，瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，肢体偏瘫，病理反射阳性等体征，提示可能存在脑挫裂伤及颅内病变。此外，医生还会检查患者头部是否有伤口、血肿等外伤表现。
影像学检查：
头颅计算机断层扫描（CT）：CT 是诊断脑挫裂伤最常用、最重要的检查方法。通过 CT 扫描，可以清晰地显示脑挫裂伤的部位、范围、程度以及是否合并颅内血肿、颅骨骨折等情况。在 CT 图像上，脑挫裂伤表现为脑实质内的低密度区，伴有散在的高密度出血灶，周围脑组织可有水肿带。同时，CT 还能快速发现颅内的其他病变，为临床治疗提供重要依据。
头颅磁共振成像（MRI）：MRI 对脑挫裂伤的诊断也具有重要价值，尤其是对于一些 CT 难以发现的微小损伤和早期脑挫裂伤，MRI 具有更高的敏感性。在 MRI 图像上，脑挫裂伤表现为 T1 加权像低信号、T2 加权像高信号，能更准确地显示脑实质的损伤情况。但由于 MRI 检查时间较长，对患者的配合度要求较高，且体内有金属植入物的患者不能进行 MRI 检查，因此在急性脑挫裂伤的诊断中，CT 更为常用。
腰椎穿刺：腰椎穿刺主要用于了解患者脑脊液的情况，判断是否存在颅内感染、蛛网膜下腔出血等并发症。脑挫裂伤患者的脑脊液通常呈血性，压力可升高。通过腰椎穿刺，还可以释放部分脑脊液，降低颅内压，缓解头痛等症状。但腰椎穿刺有一定的风险，如可能导致脑疝形成等，因此需要严格掌握适应证，在患者病情稳定、排除脑疝风险后谨慎进行。
二、脑挫裂伤的治疗
脑挫裂伤的治疗原则是根据患者的病情，采取综合治疗措施，以降低颅内压、减轻脑水肿、预防并发症、促进神经功能恢复，挽救患者生命。
（一）一般治疗
卧床休息：患者应绝对卧床休息，头部抬高 15 - 30 度，以促进颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。同时，要保持病房安静、整洁，减少外界刺激，避免患者情绪激动，加重病情。
密切观察病情变化：密切监测患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等，每 15 - 30 分钟记录一次，以便及时发现病情变化，调整治疗方案。如果患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏和呼吸异常等情况，提示可能出现颅内血肿、脑疝等并发症，需要立即进行处理。
维持生命体征稳定：保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，给予吸氧，维持血氧饱和度在 95% 以上。同时，要注意维持患者的水电解质平衡，根据患者的出入量和电解质检查结果，合理补充液体和电解质，避免脱水或水肿。
（二）药物治疗
脱水降颅压药物：脱水降颅压是治疗脑挫裂伤的关键措施之一。常用的脱水药物有甘露醇、呋塞米等。甘露醇是一种高渗性脱水剂，通过静脉快速滴注，可使脑组织内的水分进入血管内，从而减轻脑水肿，降低颅内压。一般根据患者的病情和颅内压情况，每 4 - 6 小时使用一次，每次用量为 125 - 250ml。呋塞米是一种强效利尿剂，可通过抑制肾小管对钠和水的重吸收，增加尿量，达到脱水降颅压的目的。在使用脱水药物时，要注意观察患者的尿量、肾功能等，避免出现水电解质紊乱和肾功能损害。
止血药物：对于脑挫裂伤伴有颅内出血的患者，可适当使用止血药物，如氨甲环酸、酚磺乙胺等，以减少出血。但要注意，止血药物的使用应在医生的指导下进行，避免滥用，以免引起血栓形成等并发症。
神经营养药物：神经营养药物可以促进神经细胞的代谢和修复，有助于神经功能的恢复。常用的神经营养药物有甲钴胺、神经节苷脂、脑蛋白水解物等。这些药物可以通过静脉滴注或肌肉注射的方式给药，一般需要连续使用一段时间，具体疗程根据患者的病情而定。
抗生素：为预防和控制颅内感染，对于开放性脑挫裂伤或有脑脊液漏的患者，应预防性使用抗生素。抗生素的选择应根据患者的病情和感染的可能病原菌，在医生的指导下合理选用，一般使用时间为 3 - 7 天。
（三）手术治疗
开颅血肿清除术：对于脑挫裂伤合并颅内血肿，且血肿量较大（幕上血肿量大于 30ml，幕下血肿量大于 10ml），或出现明显的占位效应，导致颅内压升高、脑疝形成的患者，应及时进行开颅血肿清除术。手术的目的是清除颅内血肿，降低颅内压，解除脑组织的压迫，挽救患者生命。
去骨瓣减压术：对于脑挫裂伤严重，脑水肿明显，颅内压持续升高，经药物治疗无效的患者，可考虑行去骨瓣减压术。手术通过去除部分颅骨，扩大颅腔容积，降低颅内压，减轻脑组织的受压，为脑组织的肿胀提供空间，改善脑血流灌注，促进神经功能恢复。
三、脑挫裂伤的预防
脑挫裂伤的预防主要是针对其常见的致伤原因，采取相应的预防措施，减少颅脑损伤的发生。
（一）交通安全措施
遵守交通规则：无论是行人、驾驶员还是乘车人员，都应严格遵守交通规则。驾驶员要做到不超速、不疲劳驾驶、不酒后驾车，在行驶过程中要系好安全带，按照交通信号指示行驶。行人过马路时要走人行横道，注意观察交通信号灯和车辆行驶情况，避免突然横穿马路。乘车人员要系好安全带，儿童应使用安全座椅，确保在车辆行驶过程中的安全。
佩戴安全头盔：对于摩托车、电动车驾驶员和骑行人员，佩戴安全头盔是预防颅脑损伤的重要措施。安全头盔可以在发生交通事故时，有效减轻头部受到的冲击力，保护头部免受严重损伤。因此，在骑行摩托车、电动车时，一定要佩戴符合国家标准的安全头盔，并正确佩戴，确保头盔的防护作用得到充分发挥。
（二）生活安全措施
预防高处坠落：在日常生活中，要注意预防高处坠落。在进行登高作业时，如维修屋顶、更换灯泡等，应使用稳定的登高工具，并确保登高工具的安全性。同时，要系好安全带，设置安全防护网等措施，防止坠落事故的发生。对于儿童，要加强监护，避免儿童在高处玩耍，如攀爬阳台、窗户等，防止儿童坠落。
避免暴力伤害：要保持良好的人际关系，避免与他人发生冲突和暴力行为。在公共场所，要遵守公共秩序，不参与打架斗殴等暴力活动。同时，要注意自身安全，避免受到他人的暴力攻击，如遭遇抢劫、袭击等情况，要及时寻求帮助，保护自己的生命安全。
（三）运动安全措施
选择合适的运动项目：根据自己的身体状况和运动能力，选择合适的运动项目。对于一些高风险的运动项目，如拳击、攀岩、滑雪等，要在专业教练的指导下进行，并做好充分的防护措施。
佩戴防护装备：在进行运动时，要佩戴相应的防护装备，如头盔、护膝、护腕等。这些防护装备可以在运动过程中，有效减轻身体受到的伤害，保护重要器官免受损伤。例如，在骑自行车、轮滑等运动时，佩戴头盔可以大大降低颅脑损伤的风险。