银屑病指南解读

作者：李厚敏 北京大学人民医院
以下是基于《中国银屑病诊疗指南（2023版）》及近年相关研究的综合解读，结合临床实践和最新进展，梳理银屑病诊疗的关键要点：辅助诊断手段扩展《指南》将辅助检查细分为影像学、组织病理和实验室检查三类。影像学新增数字X线摄影、CT、MRI，用于评估关节受累及共病情况；组织病理学强调典型特征如Munro微脓肿和棘层增厚；实验室检查则关注炎症指标（如C反应蛋白、血沉）以评估疾病活动性。
严重程度分级简化（二分法）采用“二分法”将患者分为局部治疗和系统治疗两类。需系统治疗的标准包括：体表受累面积（BSA）>10%、累及特殊部位（如指甲、生殖器）或局部治疗失败。这一分级以患者需求为中心，简化临床决策流程。
一、银屑病分类与严重程度评估的更新
1.新增“二分法”分类标准
2023版指南在原有“三分法”（轻度、中度、重度）基础上引入“二分法”，将患者分为两类：
适合局部治疗的患者：体表面积≤10%、无特殊部位累及且局部治疗有效；
需系统治疗的患者：体表面积>10%、累及特殊部位（如头皮、甲、生殖器等）或局部治疗失败。
意义：简化治疗决策流程，更贴合临床实际需求。
2.共病管理体系的完善
银屑病常合并代谢综合征、心血管疾病、关节炎（PsA）等共病。新指南强调“银屑病共病诊疗模式”，要求临床医生在初诊时全面评估共病风险，并通过多学科协作制定个体化综合治疗方案。
二、治疗策略的优化与细化
1.外用药物仍是治疗基石
首选药物调整：维生素D3衍生物（如卡泊三醇）因长期安全性高、疗效稳定，被推荐为轻度斑块状银屑病的首选外用药。
复方制剂的应用革新：糖皮质激素联合维生素D3衍生物（如卡泊三醇倍他米松软膏）被证实起效更快且减少单药副作用。维持治疗时间从4周延长至16周，间歇使用可达1年。
特殊部位治疗：如头皮银屑病推荐焦油洗发水联合光疗梳，生殖器部位则建议弱效激素联合钙调磷酸酶抑制剂。
2.系统治疗与生物制剂的精准应用
生物制剂适应症扩展：
中重度斑块状银屑病：优先推荐IL17A抑制剂（如司库奇尤单抗）、IL23抑制剂（如古塞奇尤单抗）或TNFα抑制剂。
关节病型银屑病（PsA）：TNFα抑制剂和IL17A抑制剂效果显著，可改善关节损伤。
小分子药物进展：如PDE4抑制剂（阿普米司特）、JAK抑制剂（托法替布）及新型TYK2抑制剂（如诺诚健华的ICP488）在临床试验中展现潜力，尤其适用于合并感染风险的患者。
维持治疗策略：根据PASI评分调整用药，如PASI100患者可延长治疗间隔，未达PASI75者需换药或联合治疗。
3.物理治疗与中医结合
窄谱UVB光疗仍是安全有效的物理疗法，家庭光疗逐渐普及。
中医中药（如复方青黛丸、雷公藤）可作为辅助治疗，但需注意肝肾功能监测。
三、长程管理与心理干预
1.长程管理的核心原则
强调“早期干预、规范化治疗、长期坚持”，患者需定期随访以调整方案，避免随意停药导致复发。
生物制剂纳入医保后，患者年自付费用降至60001万元，显著提升治疗依从性。
2.心理与社会支持
银屑病患者普遍存在病耻感，需结合心理疏导、艺术疗法（如公益微电影《寻找李百银》）减轻心理压力。
社会倡导消除歧视，推动职场与教育公平，助力患者回归正常生活。
四、未来方向与挑战
1.个体化治疗趋势：基因检测和生物标志物的应用将进一步提升治疗精准性。
2.新型药物研发：如IL36抑制剂、TYK2抑制剂等靶向药物有望填补泛发性脓疱型银屑病的治疗空白。
3.共病防治体系：需加强多学科协作，优化银屑病与共病的联合管理。
《中国银屑病诊疗指南（2023版）》通过分类细化、治疗策略优化及共病管理体系的完善，为临床提供了更科学的诊疗框架。未来需结合医保政策、社会支持及新技术发展，进一步提升患者生活质量与治疗结局。2023版《指南》通过整合最新科研与临床数据，推动银屑病诊疗向精准化、个体化发展，尤其强调生物制剂的优选地位和共病管理的重要性。未来随着国产原研药（如夫那奇珠单抗）及新型靶向药（如ICP-488）的普及，患者有望实现更高生活质量的长期缓解。更多细节可参考《中国银屑病诊疗指南（2023版）》原文