慢性肾脏病合并高血压患者的降压药物选择

慢性肾脏病（CKD）是指肾脏的结构、功能持续性的异常超过三个月，表现为持续性尿液异常、肾脏结构异常或排泄功能受损，提示功能性肾单位丧失。慢性肾脏病已经成为全球公共卫生问题，2020年一项发表在Lancet的研究显示，我国CKD患病率高达1.32亿。我国CKD患者的高血压知晓率和治疗率比以往明显提高，但达标率还有很大进步空间。延缓CKD进展，有效管理CKD患者血压，是我们共同努力的方向。

01 CKD与高血压

高血压是慢性肾脏病常见的并发症之一，两者有着千丝万缕的联系。高血压既是导致肾脏损害的原因，又是慢性肾脏病进展的关键因素，最终导致终末期肾衰竭。我国CKD合并高血压患者比例较高，且各期CKD患者均有较高的高血压发生率，临床研究显示，3期CKD患者的高血压发生率＞85%，4-5期CKD患者的高血压发生率接近100%。此外，心血管疾病（CVD）是CKD患者主要死因，随着血压升高，CKD患者罹患CVD的风险增加。因此CKD患者应注重血压管理，慎重选择和使用降压药物，延缓肾功能恶化以及预防心血管事件发生。

2021年2月23日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了2021版慢性肾脏病（CKD）血压管理临床实践指南，新指南对CKD血压管理更加严格。指南推荐，无论是否存在蛋白尿、糖尿病或高龄，CKD患者的血压控制目标值是收缩压＜120mmHg，这低于2012版指南推荐的收缩压＜130mmHg的目标值。

02 CKD之降压药物选择

临床上常用的降压药物可分为5大类：利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。CKD合并高血压的患者在选择降压药物时不仅要考虑降压疗效、安全性和依从性，还要考虑患者是否合并糖尿病、蛋白尿，药物是否具有心肾保护作用。根据对肾脏保护的不同，常规降压药分为两大类：具有肾保护的降压药物和非肾保护的降压药物。ACEI 和 ARB 由于具有肾保护作用而成为 CKD 患者的一线治疗药物。非肾保护的降压药物可起到配伍用药作用，当肌酐升高到不能应用 ACEI /ARB 时或有使用禁忌时，利尿剂、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂则成为首选。

新版指南推荐，无论是否合并有糖尿病，无论尿蛋白多少，对CKD合并高血压患者均优先推荐ACEI/ARB类降压药进行血压管理。在CKD1-3期高血压患者使用单药控制效果不理想时，常常采用以ACEI/ARB类药物为基础的联合治疗方案。需要注意，CKD3-4期患者要谨慎使用ACEI和ARB，多建议初始剂量减半，同时严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。在使用或增加ACEI/ARB剂量后出现相关的高钾血症时，无需立即减少剂量或停用ACEI/ARB类药物，可以通过联合降钾药物来解决。ACEI/ARB类药物初始治疗或增加剂量后4周内，如果血肌酐升高超过基线值的30％，应停止使用此类药物治疗，如果血肌酐升高没有超过基线值的30％，则应继续ACEI/ARB类药物治疗。如果出现低血压症状或不可控的高钾血症，可考虑减少剂量或停用ACEI/ARB类药物。ACEI和ARB在减少蛋白尿和延缓肾脏病进展方面作用相当，长期观察发现，ACEI＋ARB联合应用并不优于单药剂量，但也未发现更多的不良反应。CCB（包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类）均可应用于CKD合并高血压患者，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。

对于CKD合并高血压患者来说，单药治疗往往很难达到理想目标值，大部分患者需要联合使用2种甚至2种以上降压药物。临床上常见的几种联合降压方案包括：ACEI/ARB类+二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB类+噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂。难以控制得高血压还可采用三药联合方案：ACEI/ARB类＋二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂。这些方案在获得较好的降压疗效的同时，还可降低下肢水肿及高钾血症等不良反应的发生率。部分患者表现为难治性高血压，需要多种降压药联用，可加用α/β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂及中枢性降压药等。对CKD4～5期的高血压患者在未进入透析阶段时应用以CCB为基础进行降压治疗，可联合α／β受体阻滞剂，如阿罗洛尔。

03 结语

慢性肾脏病与高血压关系非常密切，两者互为因果、恶性循环，是促进CKD病情进展的主要危险因素。CKD 和高血压共存还会显著增加心血管和脑血管不良结局的风险，因此降低血压可以延缓 CKD 进展并保护其它靶器官免受伤害。多数CKD 高血压治疗指南推荐首选ACEI/ARB类降压药进行血压管理，随访监测肾功能和血钾浓度，效果不满意时可联合多种药物包括α／β受体阻滞剂等进行血压管理。

主要参考文献：

[1] Collaboration G, Tran K, Yamada T. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. The Lancet, 2020.

[2] Cheung A K, Chang T I, Cushman W C, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease[J]. Kidney International, 2021, 99 ( 3):559-569.

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