打击波起搏的随机、前瞻性的实验报告

作者：李东 北京市朝阳区团结湖社区卫生服务中心

临时打击起搏的一些临床指征。其可行性和有效性已在病例系列、单病例报告和动物研究中报道。还没有关于打击波起搏的随机、前瞻性或队列试验的出版物，而且由于明显的伦理原因，未来似乎不太可能进行此类研究。
两个较大的病例系列分别报告了50例和100例患者。Zeh和Rahner发现，31例患者在植入的电起搏器失效后，机械经胸刺激产生了可重复的心脏节律。此外，这些作者在19名健康志愿者中成功地过度刺激了内在心律。在对20名志愿者进行初步调查后，Klanbyies及其同事描述了在100例出现心室停搏或症状性心动过缓的患者中有90例成功应用了打击器起搏。
在一位55岁的CHB女性患者中，Chan和同事比较了三种不同的紧急心脏刺激模式：打击神经起搏、经皮和经静脉电起搏。心室卒中体积，通过使用先前插入的肺动脉导管进行计算，对所有三种技术都具有可比性。在一个使用CHB的狗模型中，Iseri和同事比较了打击乐起搏和胸部压迫对心输出量（CO）的影响。冲击起搏下的CO大约是胸外按压的两倍（基线时的60-77比对照组的24-38%）。而后者则通过被动地排出血液来压迫心脏冲击起搏的机械刺激产生几乎生理状态，电脉冲随后心肌收缩。“打击乐节奏”和“拳头节奏”是同义词。此外，一些作者并没有明确地区分“打击乐（拳头）节奏”和“心前打击”或“胸部重击”。
生理原理冲击起搏是基于能量转换的物理现象；应用于活心肌的机械能在全或无原理后触发电脉冲。这在心导管插入术或心脏手术中的机械操作中是众所周知的。心前早搏对大多数医疗保健提供者更为熟悉，因此经常与叩诊起搏相混淆，它会导致心室早搏（PVB）能够终止早期室性心动过速或心室颤动的。在打击起搏中，有节奏的机械刺激产生连续的PVBs（电耦合），从而产生具有心室射血的心肌连续收缩（机械耦合）。
实际应用在一些病例报告中，一拳可终止有症状的心动过缓。然而，大多数作者以及ILCOR和欧洲复苏委员会（ERC）建议连续打击的速度约为50-70分钟。与心前重击相比，打击起搏的力更小。为了估计所需的机械能，建议让拳头的尺侧从胸部上方约20-30厘米的高度下降。
由于其更大的力量，在胸骨中部应用旨在终止快速心律失常的心前撞击，而对于打击起搏，建议使用左胸骨下边缘，可能在右心室上方。Zeh和Rahner22对使用肺动脉导管监测的患者进行的病例研究表明，右心室压力至少增加至少15-20mmHg是在心肌中产生电脉冲的必要条件。然而，大多数研究者强调，需要通过疗效控制的手段对每个患者进行单独优化的部位和力量。
与电起搏类似，冲击起搏的疗效必须持续进行控制和再确认。如果心电图导联附着在胸部或肩膀上，机械伪影可能会导致难以识别冲击波产生的QRS复合体（即电耦合）。因此，将导联固定在手臂和腿部上似乎很有用，类似于心导管检查的做法。
一个可触及的中央或周围的脉搏证实了机械耦合。在脉搏血氧仪上也可以看到可靠的体积描记术读数。在一些患者，留置动脉导管侵入性血压监测，甚至肺动脉导管可以可靠的确认脉冲的存在足够恢复意识的患者遭受Adam-Stokes攻击也被视为一个良好的临床迹象的恢复或改善系统灌注。
临床提示打击起搏通常适用于所有血流动力学不稳定的慢性心律失常，特别是伴或不伴心室逃逸节律的CHB（“P波停搏”）。在心脏电起搏中，心房活动的存在被认为是成功刺激心脏的先决条件。立即开始打击起搏可以弥补建立经皮或经静脉电起搏所需的时间。然而，有充分的文献报道称，较长时间的打击乐起搏可达90 min。
在许多心动过缓循环停搏患者中，打击起搏可以取代胸外按压，直到药物或电干预显示其效果。特别是在心脏手术后的患者中，避免胸外按压可以防止胸骨不稳定的严重并发症。
在其2005年的科学和治疗建议共识中发表的指南和建议中，明确地描述了打击乐（拳头）步调作为一种治疗选择。基于这一声明，ERC最近在其2005年高级生命支持（ALS）指南中加入了打击乐起搏，并在其2006年版的ALS课程手册中继续涵盖打击乐起搏。