非特异的酶的分类

作者：王成恒 北京市西城区广外社区卫生服务中心小红庙站

ACE是一种非特异的酶，可使AngI转化为强效缩血管物质——AngII，并催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解，导致血压升高、交感活性增强等一系列病理生理过程。ACEI是通过竞争性地抑制ACE而发挥降压作用的一类药物。自20世纪80年代上市以来，大量循证医学证据均显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为基础降压药物之一。根据与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团分类：根据ACEI与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团的不同将其分为巯基（-SH）类（如卡托普利等）、羧基（-COOH）类（如依那普利等）以及磷酸基（-POO-）类（如福辛普利）。其中，羧基类ACEI的组织亲和力较高，而巯基类和磷酸基类ACEI的组织亲和力相对较低。与抑制血浆ACE相比，抑制不同组织（如血管、肾脏、心脏）中的ACE，能更好地发挥ACEI的药理学作用。根据药物药代动力学分类：根据ACEI代谢途径的不同分为经肝与肾双途径排泄（如福辛普利、群多普利）和经肾单途径排泄（其余ACEI）。肾功能异常时，肾素释放增多，AngII增加，后者可选择性收缩出球小动脉以维持肾小球灌注压，而ACEI将阻断这一过程，可能造成GFR下降及血肌酐水平升高。故对于肾功能异常患者具备ACEI适应证时，应密切观察其肾功能的动态变化。
根据药物活性分类：根据ACEI的活性分为前体药物（如福辛普利等）和非前体药物（如卡托普利等），前体药物亲脂性相对更高，更易进入目标组织并转化为活性成分。各类ACEI制剂的作用机制大致相同，故在总体上可能具有类效应。但不同制剂与组织中ACE结合的亲和力不同，药代动力学特性也存在差别，可能导致药物组织浓度的明显差异和不同的临床效果。但这些差异的临床相关性尚未得到证实，对ACEI的选择和剂量应以临床试验结果为基础。
适合于1、2、3级高血压，虽然高血压药物治疗的获益主要源于血压下降，但根据患者靶器官损害情况以及合并临床疾病的差异，选择不同药物进行个体化治疗可进一步保护靶器官。ACEI主要适用于下列高血压患者：（1）合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者：ACEI通过降低心室前、后负荷，抑制AngII的增生作用和交感神经活性等途径逆转心肌梗死后患者的心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚程度和改善舒张功能。（2）合并左室功能不全的患者：ACEI可减轻心脏后负荷，抑制RAAS激活。临床研究显示，ACEI能够改善左室功能异常，并降低慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死的发生风险。（3）合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：ACEI能够降低肾血管阻力，增加肾脏血流。临床研究证实，ACEI能够预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿，有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的进展。（4）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者：ACEI能够延缓动脉粥样硬化的进展，阻止血管平滑肌细胞的迁移与增生，减少炎性细胞的激活与积聚，并增加一氧化氮和前列环素的生成，拮抗Ang II诱导的血小板凝集。3.4.3.2 禁忌证：ACEI具有良好的耐受性，但仍可能出现罕见而危险的不良反应，其禁忌证如下：（1）绝对禁忌证：①妊娠：ACEI可影响胚胎发育，育龄女性使用ACEI时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用ACEI；②血管神经性水肿：可引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑为血管神经性水肿，患者应终身避免使用ACEI；③双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤；④高钾血症（＞6.0 mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌而导致血钾水平升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂患者。（2）相对禁忌证：①血肌酐水平显著升高（＞265 μmol/L）；②高钾血症（＞5.5 mmol/L）；③有症状的低血压（＜90 mmHg）；多见于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者；④有妊娠可能的女性；⑤左室流出道梗阻的患者。