CCB药物的分类

作者：王成恒 北京市西城区广外社区卫生服务中心小红庙站

2013年欧洲高血压学会（European Society of Hypertension，ESH）/ESC指南指出，利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用为理想的治疗方案。利尿剂与CCB联用方案更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者。JNC 8、AHA/美国心脏病学学会（Ame-r ican College of Cardiology，ACC）/美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Preve nti-on，CDC）科学建议和美国高血压学会（American Society of Hypertension，ASH）/国际高血压学会（International Society of Hypertension，ISH）指南均认为噻嗪类利尿剂与ACEI、ARB及CCB所组成的联合方案是合理的，而前者应作为难治性高血压的基础用药。
通道是细胞膜上对钙离子具有高度选择性通透能力的亲水性孔道。钙离子通过钙通道进入细胞内，参与细胞跨膜信号传导过程，介导兴奋-收缩偶联和兴奋-分泌偶联、维持细胞正常形态和功能完整性、调节血管平滑肌的舒缩活动等。一旦细胞内钙超载，将导致一系列病理生理过程，如高血压等。在治疗高血压的药物中，CCB已经应用于临床多年，其卓越的降压疗效、广泛的联合降压潜能、优越的心脑血管保护作用使其在当今的抗高血压治疗、降低心脑血管发病率及死亡率方面占据了重要地位。据与血管和心脏的亲和力分类：根据CCB与动脉血管和心脏的亲和力及作用比将其分为二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB，二氢吡啶类CCB主要作用于动脉，而非二氢吡啶类CCB——苯烷胺类（如维拉帕米）和苯噻嗪类（如地尔硫䓬）的血管选择性差，对心脏具有负性变时、负性传导及负性变力作用。
据与钙通道亚型的亲和力分类：根据CCB与钙通道亚型的亲和力不同将其分为L型、L/N型或L/T型（双通道）及L/N/T型（三通道）CCB。（1）L型钙通道大量存在于体内心肌细胞、窦房结、房室结、骨骼肌、血管平滑肌细胞及神经元等组织中，介导长时间的钙离子内流并且失活缓慢，其在心脏兴奋-收缩偶联及冲动传导等方面发挥重要作用，同时影响血管平滑肌的紧张度。二氢吡啶类、苯烷胺类及苯噻嗪类CCB均能抑制L型钙通道的开放，从而达到外周血管扩张、动脉血压降低的作用。（2）T型钙通道控制自主活性细胞（如心脏起搏细胞或丘脑神经元）的激活、激素分泌的调节及组织生长和发育，其在肾小球出/入球小动脉上均有分布，故具有阻滞T型钙通道的CCB可以同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球内压力，作用类似于RAAS抑制剂。（3）N型钙通道主要分布于交感神经系统，可以阻断去甲肾上腺素的释放。研究发现，能够选择性阻滞N型钙通道的二氢吡啶类CCB可以在控制血压的同时不引起交感神经兴奋，且不增加心率，甚至对伴有左室肥厚的高血压患者在治疗后对左室舒张功能亦有明显的改善作用。另外，N型钙通道也同时分布于出/入球小动脉，通过阻断N型钙通道同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球内压力。（4）同时能阻断L型钙通道与T型钙通道的马尼地平和同时能阻断L型钙通道和N型钙通道的西尼地平均为双通道CCB，而同时能阻断L、T、N型钙通道的贝尼地平为三通道CCB。3.2.2.3 根据药代动力学和药效动力学特点分类：根据CCB在体内的药代动力学和药效动力学特点将每一亚型的药物分为第一、二、三代。第一代CCB多为短效，生物利用度低，药物血浆浓度波动大，用药后快速导致血管扩张和交感神经系统激活，易引起反射性心动过速、心悸和头痛（如硝苯地平片）；由于此类药物的半衰期短、清除率高。作用持续时间短，使其对血压的控制时间短，很难实现24小时有效覆盖。第二代CCB通过改革为缓释或控释剂型而使药代动力学特性有了明显改善（如硝苯地平控释片，以独特的胃肠膜控制技术和零级释放模式使药物24小时均匀释放，保证了药物治疗的长效性和平稳性）。第三代CCB包括长血浆半衰期的氨氯地平、左旋氨氯地平以及长组织半衰期的乐卡地平和拉西地平，长组织半衰期CCB与血管平滑肌细胞膜的磷脂双分子层紧密结合，具有“膜控”特点，血压下降速度平缓，波动小，降低血压呈平稳趋势；第三代CCB均具有起效平缓、作用平稳、持续时间久、抗高血压谷峰比值高的特点，因此患者血压波动小。一般来说第二代的硝苯地平控释片和第三代的CCB都具有一天一次、有效平稳降压的作用。