妙手医生
作者:刘立新 首都医科大学附属北京同仁医院
生存和生活质量改善LVAD放置和心脏移植,重要的是,所有患者残留或持续的心衰症状被认为是转诊到先进的心衰和移植中心(AHFTCs),除非se-vere不可逆共病或不可补救的虚弱目前。这特别适用于晚期心衰的门诊患者,他们的疾病进展风险特别高,如果不适当处理,可能使他们没有资格接受晚期治疗
,转介到AHFTC还可以确保持续的风险评估、患者教育、参与调查试验的机会,以及对预后的公开讨论。最后一点尤其重要,因为与他们的提供者相比,患者往往低估了不良预后的风险。了解诸如肾功能不全、肝功能不全、衰弱、恶病质、右心室功能障碍和修复等共病的存在是至关重要的恶病质、右心室功能障碍和固定性肺动脉高压不应排除转诊。在这些情况下,经常有许多情况是可逆的。尽管如此,如果患者是这样的话,治疗选择和长期生存仍然是最好的在终末器官疾病发病之前提到的。不幸的是,准确的预后评估是困难的,而且没有单一的临床、血流动力学或实验室变量、检测或风险评分可以准确地发挥这一作用。虽然没有具体的指导方针,也缺乏关于转诊到AHFTC的最佳时机的证据,但最近发表的一份专家共识文件表明,某些病例情况应该触发转诊。
尽管有许多预测工具有助于风险分层,这些工具更适合在AHFTC比初级心脏病专家。初级医生应该依靠简单的,易于访问,和普遍可用的变量。最近发表的一份关于心衰患者护理的共识文件确定了一个简单的首字母缩写,我需要帮助,其中列出的变量作为转诊的触发因素。在表2中,我们改变了最初建议的左心室(LV)射血术<的20%到<的25%,因为我们认为在在这一点上,患者应该已经考虑评估先进的治疗。在NYHA功能III级或ACC/AHAC期HF患者中,充血通常占优势。实际上,所有在这一阶段因心衰住院的患者都是由于容量过载。直到HFrEF患者进展到D期,卒中量才变得明显的减少,通常还伴有进一步的左室扩张。这是由于左室收缩功能的海行性损害引起的,这常与不同程度的二尖瓣反流有关,进一步损害正向SV。值得注意的是,HFrEF的血流动力学进展可能存在个体差异,而异常的血流动力学参数并不是HF严重程度的唯一决定因素。作为参考,射血分数定义为左室SV与左室舒张末期容积(EDV)的比值。在无症状的ACC/AHAB期HFrEF患者中,左室射血分数的降低主要是由于左室EDV的增加,尽管一般是一个正常的SV。在有症状的C期患者中,射血分数的降低再次是由EDV的增加所驱动的。然而,与B期患者相比,这些患者左室舒张末期压(EDP)也升高,影响肺压、右心功能和全身静脉充血,并解释了进行性运动运动的原因。此外,尽管C期患者在休息时心输出量一般正常,但在运动压力下通常不能适当增加。
因此,C期心衰治疗的基础是利尿剂来减轻充血(减少EDP),从而降低肺动脉压,减少症状,减少住院频率,减缓进展就不足为奇了。神经激素拮抗剂,被证明可以延长生存期,也被用于促进反向重塑(减少EDV)或至少防止进展(稳定的EDV)。在这一阶段,充血可能会越来越频繁,对利尿剂的抵抗力也越来越强,经常出现肾功能下降,尽管静息心输出量在脱充血后并没有严重下降。最终,该疾病进展到其终末期。迹象和症状反映在我需要帮助记忆应该提示转诊移植评估(如功能状态下降,肌力药物的需要,发展抵抗利尿剂治疗,低血压的出现,无法滴定或维持以前耐受良好的药物)指向同一方向关于终末期心衰的发展。这一阶段有不同的特点,不同的过程,需要不同的治疗。
2013年ACC/AHA指南指先进的定义从前2009年美国心力衰竭协会指南:“真正难治的心衰患者可能有资格专业,先进的治疗策略,如MCS,程序促进液体去除,contin-cin肌力输液,或心脏移植或其他创新或实验外科手术,或临终关怀,如临终关怀”欧洲心脏病学会将晚期心衰定义为NYHA功能III或IV级、低射血分数、楔形压和右心房压力升高、频繁住院、b型利钠肽增加、液体潴留和压力测试中的低峰值耗氧量。来自欧洲心脏病学会的最新立场声明更新了标准,没有重大改变。由于缺乏所有的定义,人们认识到晚期心衰需要不同的治疗方法,原因很简单,许多晚期心衰患者的一个关键组成部分是正向血流减少,这定义了低心排血量综合征。在D阶段,SV明显减少,通常伴随着进一步的左室扩张。
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