房颤的血栓栓塞的预防

作者：李颖 首都医科大学附属复兴医院
防治血栓栓塞并发症：房颤发生后72小时，心房内血栓形成风险增加。经食管超声心动图检查揭示，14%左心耳内存有血栓。采用华法林抗凝治疗，房颤患者血栓事件发生率降低68%，而阿司匹林仅使栓塞率减少22%。依据CHADS2评分进行危险分层，评分<2分者，口服阿司匹林抗凝治疗安全有效；≥2分者，阿司匹林相较于华法林，在预防缺血性脑卒中方面的效果欠佳。当前国际共识倾向于Laupacis标准：<60岁且无卒中、TIA病史、高血压、糖尿病、冠心病或充血性心力衰竭等高危因素者，无需抗凝治疗；65-70岁且无上述危险因素者，推荐使用低剂量华法林。(1) 针对经各类诊断技术确认心房或心耳内存在血栓或具有栓塞病史的患者，复律操作前应给予华法林（即口服维生素K拮抗剂），调整凝血酶原时间至正常值的1.3至1.8倍，并确保国际正常化比率(INR)维持在2至3之间，持续治疗3周后实施复律，复律后仍需继续用药3至4周，旨在预防心房顿抑状态下血栓的再次形成。
(2) 持续性房颤患者，若并发心功能不全及/或二尖瓣疾病、心肌病、风湿性心脏病、冠心病、高血压、脑卒中病史，且年龄>65岁、左心房扩大、心力衰竭者，视为血栓栓塞高危群体，推荐使用华法林进行抗凝治疗。华法林抗凝期间，国际标准化比值(INR)维持在2.0至2.9范围内抗凝效果最佳，INR在1.5至1.9区间内仍具一定疗效，<1.5则效果甚微，而>3.5则增加出血风险。针对老年患者，应适度降低抗凝强度，将INR控制在1.5-2.5之间。
我国瓣膜置换术后抗凝经验表明，INR维持在1.3至2.3范围内时，抗凝效果理想且出血并发症较少；而年龄>75岁、高血压未控、肝功能异常、出血史倾向及嗜酒等因素，均为增加出血风险的独立因素。
抗凝禁忌概述
凝血功能异常：慢性肾功能衰竭（CRF）、贫血状态、两次基础凝血酶原时间（PT）测定值相较于对照组均延长超过2秒、重度慢性酒精依赖并伴有转氨酶水平超出正常上限值3倍的情况。
具有出血倾向特征：治疗后收缩压（SBP）高于160mmHg或舒张压（DBP）高于100mmHg、存在颅内出血病史、粪便隐血试验（OB）阳性的隐匿性出血、近6个月内发生胃肠道及泌尿生殖系统出血史、易于遭受头部外伤。
药物影响：既往华法林治疗中伴严重出血事件及需合用非甾体抗炎药情形
痴呆、治疗依从性不佳。
药物并发症及其预防措施
出血：轻微症状包括鼻血、血尿及皮肤点状出血；严重情况涉及胃肠道出血；致命性出血则为颅内出血。
高龄患者及用药初期一个月内，老年人泌尿及消化系统出血现象常见，初始四周内需定期进行尿便常规检查；为预防抗凝治疗过度，治疗开始后的1-2周内，需隔日（QOD）监测INR。
(3) 阿司匹林作为血小板抑制剂在房颤患者中的抗凝疗效存在争议。AFASAK、SPAF、EAFT等研究指出，325 mg/d的剂量显示有效。相较于华法林，其抗凝作用较弱，但具备安全性高、使用便捷及成本低廉的优势。
(4) 新制剂Ximelagatran对凝血酶的直接抑制作用探究：基于Ⅰ至Ⅳ期SPORTIF系列试验，涉及约8000例患者，采用36 mg剂量，每日两次给药方案
其效用等同于华法林且无需进行凝血指标监测，然而，其对肝功能的毒性效应较华法林更为显著。
(5) 外科左心耳闭塞术与经皮左心耳封堵术：消除血栓形成空间的有效手段。
a. 外科迷宫手术自Ⅰ型演进至Ⅲ型。该术式旨在解决心房内多发性微波折返问题，通过构建窦房结冲动传导至房室结的通道，并在通道内设置多个盲径，确保冲动能激发全部心肌组织，同时每条分隔的心肌能阻断潜在的折返环路。切口间距被设定为短于大折返环波长，以阻止切口间隙内折返的形成，进而根治房颤。CoxⅢ型手术的有效率高达98%，然而，由于其切口数量多、创伤程度大、手术操作时间长以及术后并发症频发，其临床应用受到一定限制。
b. 外科手术直视下行心房外膜与内膜消融。采用射频、冷冻、微波等技术实施消融，操作聚焦于心房外膜或内膜区域，替代传统手术切割切口。相较于迷宫手术，其创伤性较小，然而仍需实施开胸手术。
c. 心导管射频心房内膜线性消融技术。仿效外科迷宫手术原理，利用心导管电极于左、右心房内膜形成特定消融线路，旨在将心房肌群分隔为电活动非连续区域，从而阻断折返路径。其有效率介于78%（针对持续性房颤）至91%（针对阵发性房颤）之间，然而，该技术操作耗时较长，且存在心房穿破风险。
d. 心导管心房内局灶性消融技术。该技术旨在消融导致房颤的心房及其他部位的异位兴奋灶，涵盖心房、肺静脉、腔静脉及冠状静脉窦的点状与节段性消融，以及电隔离肺静脉或上腔静脉的环状消融等策略。成功率范围为50%～95%（阵发性房颤）与25%～70%（持续性房颤）。无复发率约为68%，但存在心房穿孔、肺静脉狭窄等并发症风险。
e. 起搏治疗。安置起搏器可有效预防与心动过缓相关的房颤；心房除颤器的安置能在房颤发作时实现自动除颤功能；双房同步起搏策略能够预防由房间传导阻滞诱发的房颤；心房多部位起搏技术通过缩短房性早搏时的房内传导时间，进而预防其引发的房颤。此外，还存在具备特殊防房颤功能的起搏器，但其临床应用尚不广泛。
胺碘酮：
1 　对心血管系统的影响：可能诱发新型心律失常。常规剂量下的胺碘酮，无论是口服还是静脉注射，均存在导致窦性停搏、房室传导阻滞、尖端扭转型室性心动过速、室性心动过速等心律失常的风险。过敏性休克的发生较为罕见，主要由碘过敏引起。
2 　肺损害及其免疫反应 长期服用可导致肺间质纤维化、肺泡炎及肺内多发性结节等病理改变。临床表现主要为干咳、进行性呼吸困难、乏力、胸痛、消瘦、血沉加速及白细胞计数上升，影像学特征缺乏特异性，常见双侧弥漫性间质病变及广泛斑片状肺泡浸润影。肺部病变自数周至数年不等，早期病变多具可逆性，停药后辅以糖皮质激素治疗，多数可复原，但重度进行性肺间质纤维化可能导致死亡。
3. 胺碘酮对甲状腺功能影响的探究：体外细胞培养研究表明，胺碘酮对促甲状腺激素（TSH）刺激甲状腺上皮细胞环磷酸腺苷（cAMP）生成具有显著且持久的抑制效应，最终可引发甲状腺功能减退。针对已患甲状腺基础疾病者（如结节性甲状腺肿、功能自主性甲状腺肿、隐性格雷夫斯病等），长期使用胺碘酮可能诱发甲状腺功能亢进（甲亢）。
4 　神经系统损害分析 对中枢神经系统及外周神经均可产生不同程度的损害效应。神经毒性作为长期用药的并发症之一，其发生率为29.8%，具体症状包括颈部与头部疼痛、感觉异常、末梢神经功能障碍、肌肉痉挛，以及全身肌肉痛、肢体无力与麻木等，这些症状通常在停药后2至3个月内逐渐缓解。其临床表现与用药剂量及持续时间密切相关，重症患者可出现神经轴突变性，导致不可逆性周围神经损伤。对于长期用药者，中枢神经毒性症状如失眠、头晕、记忆力下降、情绪激动、嗜睡、运动障碍、幻觉、共济失调及复视等较为常见，但多数症状轻微，并随药量减少而自行消退。此外，胺碘酮还可能引发自主神经功能失调及帕金森样震颤。
5 　眼部毒性效应：可导致角膜损伤及视觉功能改变，常见为视力模糊或虹视现象，重症病例可发展为角膜溃疡，极少数情况下可出现角膜穿孔。
6 消化系统损伤研究
肝毒性主要表征为天冬氨酸转氨酶(AST)与丙氨酸转氨酶(ALT)水平升高及黄疸等症状。用药初期肝损害多与免疫反应相关联，发生于数周至数月间，此类患者血清中或检出抗人球蛋白抗体。不良反应涵盖便秘、呕吐、口干、腹胀、食欲不振等，偶见顽固性呃逆，症状可随剂量降低而消失。
7 　肾毒性所致肾小管损伤
8 　皮肤损害据报道可引发狼疮性皮炎及日光性皮炎
9 　凝血功能异常
胺碘酮罕见导致血小板（PLT）数量下降，具体表现为给药后全身紫癜的出现，停药则PLT水平恢复正常，紫癜随之自然消退。与华法林联合使用时，胺碘酮竞争性结合华法林结合蛋白，致使华法林半衰期延长，进而加剧临床出血风险；偶有溶血性贫血与中性粒细胞减少的病例报道。
10 　其他因素探讨
有报道指出，胺碘酮中所含的邻苯二酸二(2-乙基己基)酯(DEHP)可能对男性生殖系统发育产生不良影响。此外，胺碘酮亦能诱发骨质疏松症、胰腺炎、抗利尿激素分泌异常综合征、无菌性附睾炎及精神障碍等病症。偶发病例包括凡科尼综合征、低血钙症以及味觉与嗅觉功能障碍。在静脉给药时，局部刺激可导致静脉炎的发生。