妊娠合并高血压管理

作者：韩萍北京市海淀医院

妊娠期高血压的处理原则主要依赖于三个方面：血压的水平；妊娠的年龄以及相关母体和胎儿的危险因素。处理主要分为两个方面：一个是非药理学的处理；一个是药理学的处理。非药理学的处理方面主要是要患者卧床休息，减少活动。但是应该避免减重或者过分限制盐的摄入。非药理学的处理适用于收缩压在140到149毫米汞柱之间，舒张压在90到109毫克汞柱之间。
药理学的处理方面，不同的国家有不同的切点，在美国认为收缩压、舒张压大于等于160/105毫米汞柱的时候，才要启动药理治疗，关于血压的具体降低目标也不是很确定。在加拿大当血压大于等于140/90的时候就要启动药理治疗，它的血压治疗的目标是要舒张压在80到90毫米汞柱之间。澳大利亚起点是血压大于等于160/90毫米汞柱。在德国收缩压的起点是要大于等于160/100毫米汞柱。关于启动药物治疗的时候，这些血压的起点不同的指南都有不同的标准。孕期高血压教育项目组的血压的起点是收缩压在150—160毫米汞柱或者舒张压在100到110毫米汞柱的时候，血压启动降压。但是他同时指出合并肾功能不全或心室肥厚等靶器官损害的患者，当舒张压大于90毫米汞柱的时候，即可启动药物治疗。在2010中国颁布的中国高血压防治指南指出当妊娠期高血压大于等于150/100毫米汞柱的时候就应该启动治疗，他的目标水平是在130到140，80到90毫米汞柱之间。妊娠期轻中度高血压的治疗原则是指血压小于等于160/110毫米汞柱的孕妇来说。妊娠期轻中度高血压患者的治疗原则我们应该掌握以下几点，第一对血压小于等于160/110毫米汞柱的患者来说，因为目前的临床实验并没有显示轻中度的高血压能够从药物治疗里获益，而且不管你是慢性的高血压，还是妊娠的高血压，无论你是否治疗，患者在严重的高血压的发生率，先兆子痫、早产、新生儿死亡、低育龄新生儿出生率等等方面都没有明确的差别。因此对妊娠期轻中度高血压的患者并不主张治疗。妊娠期高血压在孕期的血压大于等于140/90毫米汞柱，同时合并以下情况的时候就要考虑药物治疗了。第一合并妊娠期蛋白尿；第二妊娠28周前存在的高血压；第三妊娠高血压合并蛋白尿或者有症状；第四慢性高血压和靶器官的损伤；第五慢性高血压这些基础上的妊娠期高血压这些都是用药物治疗的。
治疗药物方面的选择，中枢的降压药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、直接血管扩张剂量和利尿剂均可以选择。目前通常会首选中枢作用的降压药，其中甲基多巴被证实安全有效，但是同时也要注意它的副作用，包括会引起抑郁、肝损以及溶血性贫血。如果没有甲基多巴的时候可以选择可乐定，它的有效性与安全性与甲基多巴是非常相似的。在β受体阻滞剂方面要首选拉贝洛尔，它的安全性跟甲基多巴相似，而且比甲基多巴可能更有效，但是应该警惕新生儿低血糖的发生。孕妇高血压是禁止使用阿替洛尔的，因为会引起胎儿宫内发育受限。直接血管扩张剂方面首选肼苯哒嗪，这是一个非常有效的静脉药物，但是会引起多神经病、心动过缓以及药物诱导的狼疮等等这些。利尿剂方面禁止选择螺内酯，因为可能有胎儿的抗雄激素的效应。可以选择噻嗪类的，但是会引起血容量不足以及电解质的紊乱。利尿剂的选择其实有争议，早期认为会影响胎盘的灌注而被禁用利尿剂，但是目前认为利尿剂与不良事件的发生其实没有任何的关系。长期服用利尿剂的妇女在妊娠以后，在没有发生先兆子痫的情况下，可以继续应用。
最后介绍一下2011年ESC指南对这个妊娠期高血压处理的介绍。
2011年ESC颁布了一个孕期心血管病的一个处理指南。 在这个指南当中，妊娠高血压有如下的几点。第一点他指出对收缩压小于150毫米汞柱，舒张压小于100毫米汞柱的患者推荐非药物的治疗方案。临床研究显示，仅仅重度高血压，也就是收缩压大于160毫米汞柱，舒张压大于110毫米汞柱的患者才能够从药物治疗当中获益。关于药物治疗的选择有如下几点：一，甲基多巴可以作为长期的一个治疗药物， β 受体阻滞剂方面可以选择拉贝洛尔或者是美托洛儿，在钙离子拮抗剂方面他认为硝苯地平或者是静脉用的伊拉地平都是可以选择的，但是是作为二手的一个选择。ACEI，ARB以及直接的肾素抑制剂都是严禁使用的。最后一点就是妊娠期高血压的患者他在今后的一生当中，他的心血管风险是明显增加的。
妊娠期高血压是孕妇和胎儿死亡的主要原因之一。先兆子痫和子痫严重的威胁着孕妇的生命，但是不同的指南对孕妇血压控制的策略建议也不尽相同，关于妊娠期血压控制的一个理想范围以及不同种类降压药安全性的一个评估，如何早期诊断先兆子痫以及先兆子痫和子痫的优化治疗方面都有待于进一步的研究。


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