心脏移植成为延长生命的选择

作者：王鋆泉 北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心(北京城建老年病医院)

及时转诊移植和左心室辅助装置植入对晚期心力衰竭患者的预后良好起着关键作用。尽管如此，评估通常发生在晚期心力衰竭中心，并没有被转诊医生所掩盖。本综述的目的是解释作为先进治疗方案候选人的决策过程，并描述新的器官分配算法对中心决策的潜在影响。阐述了晚期心力衰竭的迹象，特别关注了低心输出量综合征。

晚期心力衰竭(HF)患者的护理可能具有挑战性，不仅因为潜在的疾病，还因为 在这些患者中存在多种共病的情况。应用指南指导的药物治疗和可逆性疾病（如心律失常和传导障碍、角膜狭窄、瓣膜病变等）的管理。在纽约心脏协会(NYHA)功能IV级患者中，美国大学 心脏病学(ACC)/美国心脏协会(AHA)D期疾病。当医疗管理不足时，机械循环支持(MCS)和心脏移植成为有意义的延长生命的唯一选择。

虽然假设所有的心脏病专家和大多数内科医生都认识到晚期心衰患者应该转诊到移植或MCS中心，但转诊通常会延迟，有时超过了可以参加任何一种干预措施。此外，尽管先进治疗的适应症多年来没有太大变化，但年龄限制和禁忌症已经变得不那么严格，而且可能因机构的不同而有所不同。因此，执业临床医生可能不知道目前的标准是关于转诊谁或何时转诊进行心衰的先进治疗的标准。 一些有信誉的组织已经描述了移植或左心室辅助辅助(LVAD)放置的评估过程，包括国际心肺移植协会(ISHLT)和处理变化范式的个别论文。不幸的是，指导这一过程的文件缺乏一致性：在ISHLT指南中，心脏移植的清单主要依赖于心肺运动压力测试，而在修订后的2018年器官获取和移植网络(OPTN)分配方案中，最紧急状态的标准集中在 对于MCS和血流动力学的严重程度 从2010年美国的数据推断，成人人群中心衰伴射血破裂减少的总体患病率。

评估过程的本质可以通过3个主要步骤来概括：1)是否需要移植或LVAD放置？2）有什么禁忌症吗？3)如果患者被认为是移植的候选者，什么时候应该考虑植入式LVAD作为移植的桥梁？如果患者被认为不是移植手术的候选者，他或她是否仍能受益并有资格进行长期LVAD？ 在目前的综述中，我们只讨论了对成人患者的治疗方法。关于儿科转诊的讨论超出了本文的范围。问题范围 由于新的药物、改进的手术技术和基于设备的干预措施，患有一定程度的心衰患者的数量继续攀升。在美国，估计的，根据2010年美国人口普查局的数据推断，成人中射血衰竭减少的总患病率为310万。 ACC/AHAC期(NYHA功能IIIB类)和D期(NYHA功能IV类)HF患者的确切数量更难计算，但根据明尼苏达州奥姆斯特德县的估计，这一数字分别从93,600到124,800和15,600到156,000，NYHA功能类IIIB类在已发表的研究中有模糊的定义，但包括那些非常敏感，但仍比IV类患者患病更少的患者。这些估计与其他报告一致，其中美国心衰晚期成年人(ACC/AHAD期)的描述范围为10万至30万。不幸的是，即使采用当代治疗，D期HF的1年死亡率估计仍为33%。

无论性别和种族如何，每1000名受试者发生的新心衰事件发生率随年龄而增加。虽然男女都受到影响，但男性中HFrEF的发生率更高，而射血分数保持的HF在女性中更高。大多数心脏移植和LVAD的登记处 植入术通常显示>为80%的受者 是男人。

 目前，心脏移植仍然是终末期心衰患者降低死亡率和提高生活质量的最终治疗方法。不幸的是，这种干预措施的流行病学影响微不足道，因为美国每年只有大约3000次跨人工种植，全世界约有5000次跨人工种植。此外，尽管在心衰管理的其他方面取得了进展，但数量没有任何显著增加。