病毒性心肌炎的分类与治疗

作者：李雪松 北京市昌平区医院

一、临床诊断的基础
1.心力衰竭，心源性休克或心脑综合症
2.扩张的心脏（X线和超声心动图中的一种）
3.心电图改变：由 R波主导的两条或两条以上的主要导联（I、 II、 aVF、V5)ST-T改变持续4 d，并伴有动态变化，房室传导阻滞，房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（除新生儿）和异常 Q波
4.CK-MB增高或 cTnI和 cTnT检测结果均为阳性。
二、病原学的基础研究
1.诊断指标：从患儿心内膜、心肌、心包（活组织学、病理学）或心包抽吸液中，有下列任何一项均可诊断为心肌炎的病因：①分离出病毒。②病毒核酸检测用病毒核酸探针检测。③特异性病毒抗体检测
2.根据：符合下列情况的患者，可以认为是由心肌炎引起的：①从儿童粪便、咽拭子、血液中分离出病毒，在恢复期，血清同抗体的效价比前一种血清高或低4倍。②儿童血中特异性 IgM抗体在发病初期呈阳性。③用病毒核酸探针检测儿童血液中的病毒核酸
三、诊断依据
1.有2项临床诊断根据，可以确诊为心肌炎。在发病前后1~3个星期内，有病毒感染的证据支持诊断
2.病原学的诊断，可以确诊为病毒性心肌炎，是一种具有病原学基础的病毒性心肌炎。
3.在没有诊断基础的情况下，必须进行必要的治疗或随访，并视情况而定，或排除心肌炎。
4.排除心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹性纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进、药物诱发的心电图变化，不包括其他因素。
四、阶段
1.急性期：新发病例，临床表现和检测结果均有显著变化，通常病程不超过六个月
2.迁延：临床表现反复，客观指标持续不退，多数病程超过六个月。
3.长期：逐渐扩大的心脏，反复的心力衰竭或心律不齐，病程长达一年多。
[分型]
VMC的诊断标准是1978年由全国九省 VMC合作小组提出的，此后虽然经过了全国儿童心血管学会多次修改，但一直没有涉及到 VMC的分类问题。临床上可根据病情分为轻型、重型、急性型、迁延型、慢性型。美国1984年《达拉斯》的《达拉斯》对心肌炎的定义和分类作了以下的描述：心肌炎是指心肌炎细胞浸润，心肌细胞坏死和/或变性（但没有冠状动脉病变那样具有代表性）。根据第一次组织切片检查，心肌炎的病理类型主要有三种：①心肌炎：有炎症细胞浸润，有/或纤维化；②疑似心肌炎：经病理学证实，有必要重新进行心内膜组织切片；③无心肌炎：组织切片检查无异常。EMB在治疗后的随访中也可以分为三种：①进行性心肌炎：与第一次检查的情况一样或者更严重，有或没有；②弥漫性心肌炎：炎性浸润减少，恢复功能显著；③愈合的心肌炎：没有炎症的细胞浸润，也没有坏死的渗出。
但是， Dallas的病理分级标准有其缺陷和限制。由于 EMB技术要求高，手术技术复杂，创伤大，风险大，对儿童和家庭来说，往往很难接受。另外，这一诊断标准较为粗糙，没有明确的分级和分期，没有与临床症状进行对比，没有直接的临床指导作用。所以，在过去的20年中，大部分的医生都不会使用这种药物，除非是研究的必要。
美国 Lieberman于1991年首次以35名患者的临床症状及 EMB的组织学变化为依据，结合病毒性肝炎的分类，采用病毒性肝炎的分型法，将其分为四类：暴发性、急性型、慢性活动型、慢性持久型。
1、暴发性心肌炎发病突然，早期有或没有明显的临床症状，症状会急剧加重，并伴有心源性休克、重度心功能不全等症状。心肌组织学检查发现大量的急性炎症细胞浸润，并有5个以上的心肌坏死。免疫抑制剂不能改变其正常的病程，在一个月之内或在一个月之内痊愈或死亡。
2、急性心肌炎的症状是不典型的，随着心功能的逐步下降，会有轻微的左心室扩大和心力衰竭的症状。心肌活检在 Dallas病理学诊断中，早期表现为急性或临界性心肌炎，3个多月后，呈消散性变化，不伴纤维化。局部应用免疫抑制剂。大部分患者的预后良好，大部分患者都能痊愈，而少数患者不能持续发展，或者病情加重，或者向终末扩张性心肌病变（DCM）发展。
3、慢性活动性心肌炎是一种不典型的疾病，其临床症状以慢性心功能不全为主，具有反复性、发作性、进行性加重等特征。心肌细胞活检发现心肌细胞有明显的炎症反应，但仍有炎症反应（1年以上）。免疫抑制剂不起作用。预后较差，最后转变成晚期 DCM。
4、慢性持续心肌炎是一种不典型的临床表现，主要有胸闷、胸痛、心动过速等心血管疾病，但没有心力衰竭，心功能检查也是正常的。心内膜心肌组织切片检查发现有轻度的炎症浸润，持续时间超过一年。免疫抑制剂不起作用。预后良好。
以上的临床病理学分类还有待于更多的研究。
[鉴别诊断]
病毒性心肌炎与下列疾病相区别：
1.风湿性心肌炎多发生在5岁以上的学龄前和学龄期，有前驱感染的历史，除了心肌损伤，还会侵犯心包和心内膜，临床表现为发热、大关节肿胀、环形红斑、皮下小结、心室扩大、窦性心动过速、心前区可听见收缩期的反流性杂音，间或有心包摩擦音。抗链“O”增加，咽拭子培养 A型链球菌的增殖，血沉迅速增加， ECG可表现为 I级房室传导阻滞。
2.β-受体亢进症是6~14岁的学龄儿童中最常见的一种，它的发病和恶化往往与情绪的改变（例如愤怒）、压力（例如在考试之前）等，其症状多种多样，但与交感神经兴奋性升高的情况相似。体格检查时心音增加，心电图显示 T波低平反转、S-T变化、普萘洛尔试验呈阳性、多巴酚丁胺负荷型心肌缺血再灌注。
3.先天性房室传导阻滞以 III级阻滞为主，儿童有晕厥、Adams-Stokes综合征的表现，但大部分儿童的耐受性较好，不会出现胸闷、心悸、面色苍白等症状。心电图显示，三度房室传导阻滞， QRS波幅较窄，房室阻滞没有明显的动态改变。
4.全身型的红斑狼疮和儿童期的类风湿性关节炎是常见的自体免疫疾病。全身型儿童类风湿性关节炎以发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、 C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血等。累及心脏时，可出现心肌酶谱升高和心电图改变。对抗生素的治疗不起作用，而对激素和阿斯匹林等药物的治疗是有效的。红斑狼疮是一种常见的疾病，主要表现为发烧、皮疹、血白细胞、红细胞、血小板减少等症状，血液中可发现红斑狼疮细胞，抗核抗体呈阳性。
5.2-4岁儿童多见皮肤粘膜淋巴结综合征，发烧、眼结膜充血、口腔粘膜弥漫性充血、口唇干裂、杨梅舌、浅表淋巴结肿大、肢体末梢肿胀、冠状动脉多见。注意：重症皮肤粘膜淋巴结综合征合并冠状动脉病变时，会有心肌缺血，这时心电图会有不正常的 Q波。
6.阿斯综合征伴有 III度房室传导阻滞的癫痫 AMI应该区别于癫痫病。因为小儿惊厥多见，年长儿不发热，不明病因惊厥者常思癫痫。这两种抽搐的临床表现是不一样的，癫痫没有明显的病史，在发病的时候会因为喉咙的痉挛和缺氧而发绀，然后脸色变得惨白。阿斯综合症是指心脏排血功能紊乱，导致大脑血液循环受阻，患者的脸色会变得苍白，没有脉搏，时而虚弱，时而缓慢，最后脸色会变得通红。
7.小儿甲状腺功能亢进比较罕见，因为近年来人们越来越重视心肌炎，所以一看到窦性心动过速，就会联想到心肌炎，经常把甲状腺功能亢进和心肌炎混淆起来。如果心肌体积变大，就会被确诊为慢性心肌炎。但是儿童的心功能指数和心肌炎不同，并非下降，而是上升。对于处于青春期的少女，如果出现不明原因的窦性心动过速，那么甲状腺功能亢进应该被排除在外。
[医治]
这种病症现在还没有特别的疗法。对大多数儿童，要根据儿童的情况，采用综合、有效的治疗方法，才能使多数儿童康复或康复。
一、休息：急性期最少要休息3-4个星期，心功能不全或心脏增大的病人，要注意多卧床休息，降低心脏的负担，降低心肌的耗氧量。
二、抗生素的使用：细菌感染是引起病毒性心肌炎的一个主要因素，在急性期可以使用抗生素，青霉素1-2周，预防细菌感染。
三、维生素C治疗：慢速静脉注射高剂量、高剂量维生素C，可加速心脏损伤的康复。使用10%-12.5%的溶液，每次100-200 mg/kg，在急性期，对严重的患者，每天1次，1/2-1个月；在抢救心脏性休克的时候，一天可以服用3-4次。
四、心肌酶活性剂：多年来，常用的极化液、能量合剂、 ATP等都难以进入心肌细胞，因此其治疗效果较差，因此目前临床上多采用以下几种药物。
(一)辅酶Q10：存在于人体细胞的线粒体中，参与多种能量转化的酶，但需要一种特定的脱辅酶，需要2-3个月的时间来完成。用量：每日1毫克/千克，口服。
(二)1,6一二磷酸果糖（FDP)：具有显著的心肌保护功能，对心肌组织的损害具有显著的保护作用。静脉注射的剂量是0.7-1.6毫升/公斤，最多不超过2.5毫升/公斤（75毫克/毫升），静注速度为10毫升/分钟，每天1次，每次10-15个疗程。
五、免疫疗法
(一)肾上腺皮质激素：激素可以抑制体内的干扰素合成，促进病毒的增殖和损害，所以在一般情况下，不建议在早期使用。只适用于对重症患者和其它治疗无效的患者，在发病后10天之内尽量不要使用。口服强的松，每天1-1.5 mg/kg,3-4个星期后，症状消失后逐步减少。对复发或慢性疾病的患者，根据最近几年有关该病发病机理的研究，可以考虑使用更长时间的激素疗法，疗程不低于6个月，重症患者可以使用高剂量的药物，如地塞米松每天0.3~0.6 mg/kg，或口服氢化可的松15-20 mg/kg。环孢霉素 A、环磷酰胺的治疗效果尚未见报道。
(二)抗病毒疗法：三氮唑核苷与干扰素联合用于动物实验，可增加生存率，目前欧洲已开展临床实验以证实其有效性。
(三)丙种球蛋白：通过动物实验和临床试验，证明丙种球蛋白具有一定的抗心肌功能。自1990年起，美国波士顿和洛杉矶的儿童医院就已经把丙型球蛋白作为一种常用药物，用于治疗病毒性心肌炎。
六、防治心衰：心肌炎病人对洋地黄的耐受性较差，容易引起心律不齐，因此，应采用速效的洋地黄制剂。重症患者可以静脉滴注地高辛，普通患者可以口服地高辛，正常情况下使用正常剂量的2/3，如果心力衰竭不严重，病情进展缓慢，可以采用口服维持剂量。
七、抢救心源性休克的抢救
1.安神
2.吸入氧气
3.高剂量维他命 C
4.扩张：24小时内，总液体1000~1200毫升/m2，以保持血压，恢复血液循环。可以先用10毫升/公斤的低右或2:1的液体10毫升/公斤；对有酸性中毒的患者，可以用5毫升/千克的5%NaHCO3进行稀释，然后均匀地滴入。剩余的液量可以用1/2~1/3的液体补充，具体参见尿补钾。
5.荷尔蒙
6.降压药物：常用的多巴胺、多巴酚丁胺分别为7.5 ug/kg/min，再加上5%的葡萄糖维持静滴，并根据患者的血压调节速度，在病情稳定后逐步减少。
7.提高心脏机能
8.提高心脏的新陈代谢
9.最近几年，血管扩张剂硝普钠的使用效果很好，通常使用5-10 mg的剂量，溶解在5% Glucose 100 ml内，然后开始0.2 ug/kg，随后每5 min增加0.1 ug/kg，直至达到治疗效果或血压下降，最大剂量不大于4至5 ug/kg/kg/min。