2020 CDS《中国2型糖尿病防治指南》更新解读

作者：王丽杰 北京市通州区玉桥街道玉桥社区卫生服务站

《中国2型糖尿病防治指南》已经在中国发展了很多年头，从03版开始，以“九五纲要”为依据,坚持预防为主方针重点关注糖尿病高危人群筛查,及早发现和监护对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施强调早期达标的重要性,血糖控制目标更为严格。而10版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变防治制定新的诊治流程图，反映治疗新进初步收集中国人群临床证据使指南的体例更符合临床指南的要求中国指南，中国证据，中国实尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异将国内新上市药物纳入指南高血糖治疗流程与国际接轨更新的流行病学反映糖尿病防治现状HbA1c给与更多临床重视度并纳入诊断标准高血糖治疗流程与国际接轨，推荐新药的合理使用TIR、HbA1c分级管理、CKD、体重控制等更细化的综合管理策略。
•要点一：糖尿病患病率
•要点二：糖尿病诊断标准
•要点三：血糖控制目标个体化
•要点四：药物治疗要点
•要点五：降糖治疗路径
其中：最新流调数据糖尿病患病率11.2%（WHO标准）；糖化血红蛋白纳入糖尿病诊断标准；新增个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素，HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c控制目标；高血糖的药物治疗要点，生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中，一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素，合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2抑制剂。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂；那么,除SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂外，经典降糖药物对心血管风险又有怎样影响？
UKPDS：二甲双胍降低大血管并发症及死亡风险
•一项通过调研问卷的形式对参加1997年UKPDS研究后的所有幸存者进行的10年随访研究，
•观察早期糖尿病强化治疗的大血管获益是否持续存在，以及该治疗对大血管是否存在长期获益。
目前已发表的显示SGLT-2i与GLP-1RA具有心血管和肾脏获益的CVOT研究
均在二甲双胍作为背景治疗的基础上取得。经典磺脲类：格列喹酮对血管平滑肌影响更小，适用于有心血管风险的糖尿病患者。对比格列本脲，二代磺脲类促泌剂格列喹酮对胰岛β细胞选择性更高;格列喹酮对对心肌和血管平滑肌中磺脲类受体（SUR）亲和力弱，不影响心肌缺血预适应。更适用于有心血管风险的糖尿病患者。
基础研究显示：格列喹酮具有抗动脉粥样硬化作用，在一项基础研究中，将动物模式分为正常对照组、糖尿病组、糖尿病组格列喹酮治疗：取主动脉内膜病理检查结果显示，患糖尿病组主动脉内膜结构不清、内膜不规则增厚经格列喹酮治疗后均获得缓解，在内镜下可观察到主动脉内壁光滑，且相较糖尿病鼠动脉内壁增厚较少。
糖尿病治疗路径更新：无论是正常/超重患者，经典降糖药物二甲双胍仍是各大指南推荐一线首选。二甲双胍缓释片：卜可与普通片疗效相当，安全性更优，由中日友好医院、北京大学第三医院、北京同仁医院共同开展的一项随机、平行、开放、对照、多中心的前瞻性观察研究显示：缓释片卜可组较普通片组降糖疗效相当，而患者胃肠道不良反应有减少趋势。
二联治疗：磺脲类促泌剂格列喹酮联合二甲双胍对餐后血糖降幅更显著，140例患者，74例男，66例女，平均年龄56岁， 随机分为二甲双胍(1500 mg/d)+格列喹酮(初始剂量为30 mg,2次/d)组70例和二甲双胍(1500 mg/d)+阿卡波糖(初始剂量为50mg,2次/d)组70例,维持治疗14周格列喹酮联合二甲双胍对餐后血糖降幅更加明显，严重低血糖发生人次和体重变化无差异；胃肠道不良反应减轻。