糖尿病患者的优选治疗方案

作者：张颖 北京市丰台区铁营医院

我国糖尿病患者人数已超1亿，到2040年我国糖尿病患者数可能会上升到1.5亿，众所周知，糖尿病所带来并发症给糖尿病患者带来很多困扰，也给临床治疗带来了许多难处。这些并发症包括大血管并发症，主要是心血管疾病，包括卒中、心肌梗死、外周动脉疾病这些，另外还有微血管并发症，常见的比如糖尿病肾病、眼病、外周神经病变等等。并且根据我国人口调查研究，糖尿病患者合并合并合并慢性肾脏病患病率较非糖尿病人群高2-3倍。糖尿2型糖尿病的血糖管理应以患者为中心，以预防并发症、提高生活质量为目标。这个图就总结了如何实现这一目标的原则。在血糖管理方案的制定过程中，应充分考虑患者的特点（如生活方式、合并症等），影响治疗选择的因素（如个体化的HbA_1c目标、不良反应等），让患者参与到方案的制定过程中来，制定明确的血糖管理目标，定期随访并监测患者的情况，定期回顾并及时调整血糖管理方案。其中最重要的就是对患者特点的评估和对影响治疗选择特定因素的考量。

首先从降糖疗效来看，WHO荟萃分析了16个RCT研究，均证明了二甲双胍的基础上联合磺脲类药物疗效毋庸置疑是优于DPP-4i和SGLT-2i类。对比了二甲双胍单药治疗控制不佳的T2DM患者，加用其他药物治疗的疗效。数据均来自于随机对照研究。可以看出，磺脲类降低HbA_1c1%，降低FPG在0.69-2.25mmol/l之间。格列喹酮不仅具有良好的单药降糖疗效，其在联合降糖方案中的变现亦相当不俗。格列喹酮联合二甲双胍显著降低T2DM患者HbA1c，不增加体重和严重低血糖风险。

一项由华西医院的基础研究，采用全细胞膜片钳技术比较了大鼠HIT-T15细胞、心肌细胞和血管平滑肌细胞对格列喹酮、格列齐特和格列苯脲的敏感性，这个IC₅₀值指药物能抑制K_ATP通道的50%最大剂量。剂量愈小说明抑制作用愈大。

结果表明：格列本脲对分布在各组织上的K_ATP通道无选择性，而且敏感性极高；而格列喹酮对在各组织上的K_ATP通道具有高选择性，是数量级的差距，提示可能会减少心血管风险。临床中很多药物的不良反应都有消化道反应，格列喹酮对于合并消化道疾病的患者，可以改善胃粘膜、十二指肠粘膜、胰腺细胞和肝细胞的能量供应过程，对胃肠道有一定保护作用，我想这对或者使用刺激消化道药物（如阿司匹林、非甾体抗炎药）的患者或者老年患者也是至关重要的。

在病程较长的患者中，联用胰岛素的基础上保留磺脲类药物，不仅可根据患者血糖情况灵活调整，还可减少患者注射次数，更易被患者接受。短效磺脲类药物联用基础胰岛素不仅可改善血糖情况和血糖波动，而且对血流动力学和改善心脑血管事件都有着正向影响。因此，磺脲类药物在需要治疗的患者中仍然起着不可缺少的作用。

给患者合理的个体化治疗，即在合适的时间内选择合适的药物（或联合用药），以合适的剂量、灵活的方案调整和最低的价格，来实现最大的效益和最低的风险。

无论治疗方案如何更迭，二甲双胍（缓释片）仍是各大指南推荐治疗首选低血糖风险：格列喹酮＜其他SU肾脏安全：格列喹酮=利格列汀＞其他SU＞DPP-4抑制剂格列喹酮药物相互作用少、胃肠道耐受性佳。国内外指南推荐：磺脲类是与二甲双胍联合用药首选：降糖疗效优于新型药物，安全性历经临床检验，在病程较长的患者中，1针+3片的联合方案（长效胰岛素+糖适平）降糖幅度与多次胰岛素注射相当，低血糖发生率更低，格列喹酮可刺激机体器官的修复过程，改善肝脏、胰腺和胃十二指肠的蛋白合成过程。常用降糖药物二甲双胍普通片、阿卡波糖等都有胃肠道不良反应，DPP-4i胃肠道不良反应发生率约3%。

给患者合理的个体化治疗，即在合适的时间内选择合适的药物（或联合用药），以合适的剂量、灵活的方案调整和最低的价格，来实现最大的效益和最低的风险。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。

当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注。