科普文章-继发中枢淋巴瘤

作者：达永 右安门医院

　目前SCNSL诊断仍主要依靠病史、中枢神经系统受累相关临床表现和脑脊液找到肿瘤细胞，CSF流式细胞仪、β2-MG 和PCR等方法有助于早期诊断。患者常有神经系统症状和体征如神经定位征、精神症状、抽搐、眼部症状和颅内压增高等表现，85％患者脑脊液检查有蛋白增加，β2-MG 升高提示中枢侵犯可能性大。细胞学阳性率0～50％，但细胞学假阴性率高，若细胞学阳性常提示脑膜广泛侵犯。有研究报道，用PCR 的方法检测脑脊液中恶性肿瘤细胞的CDRⅢ可提高SCNSL 的诊断率。如果患者有NHL 病史，又有神经系统的异常表现，尽管脑脊液检查阴性，仍需考虑NHL 中枢受累的可能。
继发性中枢淋巴瘤（ SCNSL ）即淋巴瘤的中枢侵犯，其预后极差，中位生存期为1-4月，SCNSL的发生主要与病理类型（ 淋巴母细胞淋巴瘤LBL，伯基特氏淋巴瘤Burkkitts ）、淋巴瘤原发部位（ 如睾丸、骨髓、副鼻窦和乳腺等，尤以睾丸NHL与SCNSL发生密切相关 ）、分期、IPI高危和LDH 水平升高有关。对于高度恶性淋巴母细胞淋巴瘤、 Burkkitts 淋巴瘤，早年由于化疗方案的原因，中枢受累发生率高达30-50％，多发生在脑膜、脊膜等处，脑实质深部侵犯较少见。近年改用提高剂量密度和含大剂量MTX以及鞘内注射化疗药物的新方案后，中枢神经系统侵犯比例明显下降；对于临床上最常见的亚型弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），一般情况下，SCNSL 的发生率多数报告为2.2％；欧洲Ⅲ期临床研究表明，接受ACVBP化疗组，CNS受累的比例较CHOP组少。亦有研究表明DLBCL患者预防性鞘内注射并未减少中枢侵犯的发生率，因此除LBL和Burkitts’淋巴瘤外，成年NHL一般不主张给予中枢预防。根据目前的资料统计，首次治疗时Rituximab的使用并未减少SCNSL的发生。
继发性中枢神经系统淋巴瘤：是全身淋巴瘤的颅内转移，以软脑膜浸润较突出为其特征。
那么我们再看下原发中枢淋巴瘤和继发中枢淋巴瘤有什么区别呢？
继发性淋巴瘤和原发性淋巴瘤的区别在于继发性淋巴瘤是由其他部位的肿瘤转移至淋巴所导致的肿瘤，而原发性淋巴瘤是直接发生在淋巴所导致的肿瘤。淋巴瘤的症状主要包括慢性进行性无痛性淋巴结肿大并可伴有发热或盗汗等，治疗上主要包括放疗、化疗、骨髓移植以及手术治疗等。建议患者到当地三甲医院血液科或肿瘤科检查，确定肿瘤类型后在医生的指导下进行对症治疗。
对于在影像学上表现为可能的中枢神经系统淋巴瘤的患者，组织诊断部位的最初决定也将取决于胸部、腹部和骨盆的影像学，通常是用计算机断层扫描。一些中心使用正电子发射断层扫描和氟脱氧葡萄糖(FDG)(正电子发射断层扫描)。对这些部位进行成像可实现两个目的:(1)区分原发性和继发性中枢神经系统淋巴瘤，以及(2)如果提示系统性淋巴瘤，则确定活检部位。如果存在系统性淋巴结病，淋巴结活检是首选的活检部位，因为它将揭示淋巴结结构，告知淋巴瘤的亚型，并允许全面的分子分析，这反过来往往会指导治疗。全身影像学阴性的男性应进行睾丸超声检查(US)以排除原发性睾丸淋巴瘤，尽管作为原发部位并不常见，但其具有显著的中枢神经系统转移风险。骨髓抽吸和活检在一些指南中被推荐作为全身淋巴瘤评估的一部分。然而，如果所描述的分期是阴性的，发现孤立的骨髓淋巴瘤作为中枢神经系统受累来源的可能性是2.5%，这就对这种方法的实用性提出了质疑。
　　一旦胸部、腹部和骨盆的CT，以及男性睾丸超声被证实为阴性，组织诊断有三种选择，应按照侵入性从最小到最大的顺序进行。
1.腰椎穿刺。
2.裂隙灯检查。
　　3. 脑活检。如果LP和SLE均为阴性，患者应进行脑活检。尽管阳性LP或玻璃体切除术将使患者免于脑活检，但首先通过脑活检诊断的患者仍应接受LP和SLE，以分别确定脑脊液和/或眼室中是否存在疾病。后者在系统性红斑狼疮上有可疑发现，不需要玻璃体切除术来确定眼部受累。如前所述，皮质类固醇给药增加了通常以坏死为特征的非诊断性活检的风险。在皮质类固醇给药后进行非诊断性活检的情况下，在有肿瘤再生长的放射学证据后，可以通过重复活检进行皮质类固醇治疗后的系列成像。