意识障碍的病因

作者：赵雪梅 门头沟区中医医院
意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发牛障碍的一种状态，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱。其依赖于脑干网状上行激动系统与大脑皮层的整合作用。严重的昏迷都提示大脑半球，问脑和(或)上脑干的功能障碍。因此后颅窝损害，幕上病变和脑干压迫，及弥散性双侧人脑功能障碍均可引起意识的损害。-、病因及发病机制
1.后颅窝损害
(1)脑干内部:自发地或创伤引起的脑干出血;梗死;肿瘤;感染/肿。
(2)压迫脑干，常伴梗阻性脑积水。小脑肿瘤、出血、梗死和脓肿;小脑脑桥角占位性病变。
注意:后颅窝损害时,脑干征和脑干反射受损出现较早(尤其是异常的眼球运动和瞳孔反射)，肢体征为双侧性的，可对称性或非对称性出现，常有可疑的或肯定的病理征，而偏瘫可能不明显。
2.幕上占位性损害 肿瘤;颅内自发性出血或创伤性出血;脑梗死;硬膜下出血与硬膜外出血;脓肿;垂体卒中。
注意:肢体征为非对称性的，可有轻偏瘫，如果意识障碍不太深，则可出现明显的认知征(如失语)。随着天幕疝形成，意识障碍程度逐渐加深。如内侧题叶疝形成则可以出现单侧动眼神经麻痹，还可有对侧大脑脚压迫幕边缘引起的同侧轻偏瘫。其进一步发展可引起凝视障碍，发生 Cheyne-Stokes 呼吸伴瞳孔缩小，随后则出现中等大小固定的瞳孔及眼球运动障碍和去大脑强直。最后出现瞳孔扩大与固定，患者无反射性眼球运动，对疼痛刺激亦无反应。
3.弥散性脑损害
(1)缺血与缺氧性损害:心脏骤停;麻醉意外;头部损伤;失血性休克;胶原性血管病:蛛网膜下腔出血;颅内静脉血栓形成;血栓性血小板减少性紫:弥散性血管内凝血:高血压性脑病;溺死;脂肪栓塞;呼吸功能衰竭:减压病;急性高山病;放射病。(2)代谢性脑病
肝性脑病:肾功能衰竭:透析性痴果。
内分泌性:甲状腺机能减退;甲状腺功能亢进;阿狄森病;库欣综合征;垂体机能减退高血糖症与低血糖症;高血钠症与低血钠症;高血钙症与低血钙症。高血氨症:肝功能衰竭:手术或先天性门腔静脉分流:氨基甲酰鸟尿酸缺乏:精氨酸尿症;胍氨酸血症;精氨酸血症;氨甲酰磷酸酯合成酶缺陷;赖氨酸蛋白不耐受症;Rey综合征;丙戊酸钠;系统性肉毒碱缺陷;氨基酸和有机酸尿症;天冬酰胺酶中毒。(3)感染:脑炎与脑膜炎;脑型疟疾;败血症(如伤寒);肺炎。(4)药物中毒:苯二氮卓类:鸦片制剂:降血糖药物;巴比妥类药:抗惊厥药。(5)毒素:酒精中毒;有机溶剂中毒;一氧化中毒;金属中毒。(6)其他:癫痫发作后;韦尼克脑病;神经抑制恶性综合征;低温;儿童烧伤性脑病;高嗜酸细胞综合征。
(7)水、电解质平衡紊乱如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠
血症、低钾血症等。(8)物理性损害:如日射病、热射病、电击伤、溺水等。颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，如大脑广泛急性炎症、幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑十出血等，均可造成严重意识障碍。颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。肝功能不全，代谢过程中的苯乙胺和酰胺不能完全被解毒，形成假介质(去甲新福林、苯乙醇胺)，取代了去甲肾上腺素(竞争性抑制),从而发生肝昏迷:各种酸中毒情况下，突触后膜敏感性极度降低，亦可致不同程度的意识障碍:低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢，可致低血糖性昏迷等。
二、诊断要点及注意事项
1.临床意识障碍的深浅程度或特殊表现
(1)嗜睡:是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。
(2)昏睡(混浊):较睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。