视力障碍与视野缺损

作者：王海峰 门头沟区中医医院
如果患者视力逐渐下降，而诊断不清、病因不明，则不应放走患者而任其病情发展。即使起初不能作出诊断，也必须对患者随访，以便能及时找出患者疾病发展的一些线索。1.视力障碍与视野缺损的临床症状及体征 视觉传导路上不同部位的损害，其视力障碍及视野缺损的表现有所不同。一侧视网膜或视神经病损，则引起患侧眼的视野全肓，这时由于瞳孔对光反射径路的传入部分中断，造成直接光反射消失，问接光反射存在。一视束、视辐射或视觉中枢损害，则可引起两眼视野对侧同向性偏盲。一侧视觉中枢的上半或下半受损，可引起两眼的 1/4视野对侧同向性偏盲。视交叉中央部(交叉部)损害，可引起两眼视野颞侧缺损。视交叉外侧损害可引起患侧眼的鼻侧视野缺损。(1)视神经损害:视神经损害可引起单眼视野缺损，通常表现为中心暗点，有时为中心自点(环绕肓点)，偶有视野区盲点，或单眼全盲。通常患者很早注意到视敏度下降。眶后视神经损害可累及来白对侧眼的鼻侧交叉纤维及引起该眼的题侧上部视野缺损。注意:黄斑损害也引起中心盲点，通常用检眼镜检查时就可发现(如老年性黄斑退行性变)。
(2)视交叉损害:视交叉损害几乎总是先发生在交叉纤维处。当从视交叉下面压迫或从下面损害视交叉纤维(如垂体腺瘤)时，首先引起双颞侧上部偏盲,而来自视交叉上面的病变(如颅咽管瘤)则首先引起双颞侧下部偏盲。这两种情况下的视野缺损均可扩展为双颞侧完全性偏盲。在这些情况时患者有时可能并未注意，出现诸如复视、垂直分裂的影像等症状，视物糊，难以进行精确的注意力集牛的工作。当视敏度进一步下降，患者则会很快注意到，实际上未交叉的颞侧纤维已经受累，视野缺损已经超过中线。在临床中双颞侧偏盲可以是非常不对称的、不一致的，或外周视野保留(暗点性双颞侧偏自)。然而重要特征是介于正常视野和非正常视野之间出现中线垂直分裂象，这一特征很微弱，但用红色目标物则可检查出。视交叉被压迫的原因有:①垂体腺瘤、颅咽管瘤;②蝶鞍、嗅沟及蝶翼脑膜瘤、表皮样/皮样肿瘤③颈动脉虹吸部动脉瘤或眼动脉瘤;④脑积水或第三脑室扩张;鼻咽;➇蝶鞍斜坡脊索瘤:⑦结节性肉芽肿病:⑧亚急性脑膜炎和慢性脑膜炎:⑨继发性痛(罕见):⑩原发性甲状腺功能减退。
视交叉可因视神经胶质细胞瘤退行性变扩散而受侵，也可因视神经鞘脑膜瘤退行性变而受压。但不受缺血影响，因为它血供充分，有许多小动脉参与，但血管畸形发生破裂则可引起视交叉出血。
视交叉外侧压迫(来自颈动脉瘤)很少引起同侧的侧视野缺损。(3)视束及外侧膝状体损害:视東及外侧膝状体损害极罕见，通常发生于中颅窝肿瘤。引
起同向性偏盲，但多不一致。(4)视放射损害:这种损害引起一致性同侧视野缺损并累及中心视觉。颞叶病灶影响低部位视神经纤维，引起颞侧上部同名象限自;顶叶病灶影响高部位视神经纤维，引起侧下部同名象限盲。如果整个视辐射受损(内侧由视辐射边缘小病灶引起，外侧由较大病灶引起，如肿瘤、梗死)，则引起同名偏盲。
(5)枕叶皮层损害:枕叶皮层损害时也引起同名偏育，但黄斑可能保留正常或也可受累。
在枕叶顶部损害时可引起暗点性同名偏盲。
任何形式的同名视野缺损的中央视敏度是正常的。患者有阅读困难，在失明侧易撞到物体上，或在车辆接近时视而不见等。如黄斑分裂，患者会诉说只见物体的一半。(6)双枕叶损害:这种损害(通常原因有缺氧或椎基底动脉缺血)引起双眼上或下视野的缺损或双侧皮层性全盲。这种全盲有时被患者奇怪地忽略，尤其在有认知受损时(遗忘、注意力不集中等)。如果枕极不受累，双侧黄斑部则亦不受累，遗留有管状视野。另一方面，如果只有枕极受累，会出现双侧中心性暗点。
外侧膝状体后部有病变时，瞳孔对光反射是正常的，这是因为在外侧膝状体之前，来自中脑的视觉传入纤维已离开视束之故。
2.视力障碍的原因 视力减退可发生于单眼或双眼，既可以突然发病或缓慢发病，也可以是暂时的或持久的。病灶的定位则需要对视野、瞳孔及前六对脑神经进行仔细地检查，以及对视神经萎缩、突眼、视乳头水肿、眼本身和普通内科、神经科疾患等的评估。依据确切的定位和损害的性质进行头颅、垂体窝、眶上和窦道的X线检查，也可作同一部位的 CT 和MRI或颈动脉血管造影。至于腰穿及CSF检查也能对视力障碍提供一些线索。视神经乳头炎、视神经乳头水肿、视神经炎均可导致视力模糊或视力减退，并可引起继发性视神经萎缩，出现明显的视力障碍，严重者可出现视力丧失而失明。