带状疱疹后神经痛用药指导二

作者：张海川 北京市西城区广安门外街道白菜湾社区卫生服务站

带状疱疹急性期抗病毒治疗是关键，任何部位的带状疱疹患者并伴有下列症状：中重度 ZAP、出血性或坏死性皮损、涉及 1 个以上的神经节段分布、异位水疱（指水痘-带状疱疹病毒通过血源性途径到达皮肤，引起神经节区域以外的部位出现水疱）、卫星状皮损或累及黏膜。合治疗的四大治疗原则。目前尚无PHN的病因治疗，治疗给予疼痛控制；疼痛作为起始环，表现为自发痛、痛觉过敏、痛觉过敏以及灼烧、电击、针刺等异样感。疼痛会导致患者产生睡眠障碍，就是我们习惯上所说的“疼的睡不着”，睡眠质量不佳又会导致患者处于焦虑、抑郁等负面情绪当中，长时间伴随着负面情绪又会使患者的免疫力不断下降，疼痛感加剧，恶性三角循环也就形成了。

需长期治疗，首选药物治疗，应使用有效剂量的推荐药物；药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。药物选择应个性化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药；应注意选择不同机制的药物、药物疗效相加或协同而药物副作用不相加。那钙离子通道调节剂（普瑞巴林）究竟是怎样改善来治疗带状疱疹后神经痛的呢？前面提到中枢敏化是核心的发病机制，中枢敏化发生时，Ca离子（图示小绿点）的内流会增加，相应的突触小泡中与钙离子相关的神经递质（图示小黄点）会在突触过度释放（图示蓝色区域），使疼痛信号放大。普瑞巴林通过与Ca通道α2-δ（阿尔法2-德尔它）亚基结合，来调节钙离子的内流趋于正常，最终抑制中枢敏化，起到治疗作用。普瑞巴林是第二代的钙离子通道调节剂，相比于第一代的加巴喷丁，它进行了结构修饰，空间位阻更小，能够更好的与α2-δ亚基结合，所以能够减少多种兴奋性神经递质的过度释放。也正是因为结合力增强了，普瑞巴林能够已更低的剂量起始，在150-600mg即可达到有效剂量，滴定时间和起效时间都更短，能够让患者特别是老年患者，更快感受到疼痛的缓解，这对于提高患者的依从性是有非常大的优势的。此外，普瑞巴林在药代动力学上呈疗效-剂量线性关系，如左图所示，在合理的用药剂量范围内，普瑞巴林的血浆药物浓度和剂量始终呈线性，因此疗效可预估，能够方便进行剂量调整。此外，普瑞巴林还具有吸收迅速、生物利用度高、个体差异小、疗效更可控，几乎无药物相互作用等优势，在国家政策上，普瑞巴林在医保乙类、基药目录当中，也得到了了国家层面更多的支持和认可。从临床疗效来看，普瑞巴林的治疗效果可以总结为：起效快，药效稳。疼痛是恶性三角循环的起始环，可以从左边的图上看到，患者在用药后第二天疼痛评分就明显下降。同时患者的病程长，需要进行长期干预管理。患者在8周的治疗周期内，普瑞巴林的镇痛效果都是非常稳定的。

睡眠障碍也是不容忽视的一环。普瑞巴林无论是150mg/d的起始剂量，还是300mg/d的有效剂量，在8周的治疗周期内，普瑞巴林都能明显改善患者的睡眠障碍。普瑞巴林的不良反应主要为头晕和嗜睡，多为轻度或中度，是短暂性和自限性的，常出现在治疗早期，随后逐渐缓解。我们建议提示患者三点：第一，需要提前与患者沟通好潜在的头晕、嗜睡等情况，减轻患者心理负担，避免患者依从性差。尤其提示老年患者及其家属，可能增加的跌倒风险。服药后避免驾驶车辆，以及其他重型机械操作工作。第二，建议患者首次晚上用药，一定程度上避免头晕、嗜睡带来的影响。同时低剂量起始，逐渐加量，增加机体适应性。第三，提示患者，个体之间存在差异性，及时反馈疼痛改善情况，可借助VAS量表进行监控。带状疱疹相关性疼痛由带状疱疹（HZ）急性期疼痛和带状疱疹后神经痛（PHN）组成，均与神经病理性疼痛密切相关。中枢敏化是神经病理性疼痛的核心发病机制，改善疼痛、睡眠质量和情绪缓解是治疗关键普瑞巴林是国内外权威指南一直推荐治疗PHN的一线用药，作为第二代的钙通道调节剂，它药代动力学上呈剂量-疗效线性关系，更方便进行剂量调整。同时空间位阻更小，滴定周期短，镇痛准确高效，不良反应更少。在国家政策上，普瑞巴林在国家医保乙类、国家基药目录当中。