怎样认识肺炎

作者：何毅北京肿瘤医院 

肺炎是由疾病微生物、理化因素、免疫损伤、过敏、药物等引起的终末气道，肺泡和肺间质的炎症。细菌性肺炎是一种最常见的传染病。肺炎是一种最常见的细菌感染导致的肺炎，在没有抗生素之前，细菌肺炎对儿童和老年人的身体都有很大的危害，抗生素的出现和发展曾经让肺炎的死亡率显著下降，但是近些年，虽然使用了大量的抗生素和有效的疫苗，肺炎的总体死亡率并没有下降，反而有了增加。

起因

具体原因分析：

病原体：

病原体主要有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、卡他莫拉氏菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌、军团菌等）、病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、巨细胞病毒、水痘病毒、柯萨奇和FCO病毒，近年来又出现了轮状病毒）、肺炎支原体、沙眼衣原体、卡氏肺囊虫、真菌（白色念珠菌、曲菌、毛霉菌、新隐球菌等）。

病理生理学

肺炎时，肺泡壁充血、水肿、炎症渗出，肺泡腔充满炎症渗出，使气管、支气管、细支气管炎症渗出，导致气管、支气管、细支气管等炎症渗出。在缺乏氡的情况下，细胞质中的酶系统受损，导致组织吸收和利用氧气不足，称为内呼吸功能紊乱。肺炎是由病原微生物作用引起的，表现为高热、嗜睡、昏迷、惊厥、心力衰竭、周围循环衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病等。肺炎也会引起代谢性酸中毒、呼吸性酸性、稀释性低钠。

传染病：

肺炎是一种高发病率，大约12%的人口。据估计，每年约有250万的社区获得性肺炎（CAP）病人，120,000多人因社区获得性肺炎而死亡。医院获得性肺炎是国内最常见的医院感染，在欧美等发达国家中排名第二，在世界上，医院获得性肺炎的发生率为0.5%~5.0%，而在我国，医院获得性肺炎的发生率为2.33%。此外，由于社会入口老化、免疫系统受损宿主增多、病原体变异、病原学诊断困难、不合理使用抗生素引起的细菌耐药性增加等原因，近年肺炎发病率呈上升趋势。

类别：

病理分型：大叶性肺炎，支气管肺炎，间质性肺炎，毛细支气管炎.

病原性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、螺旋体立克次体肺炎、吸入性肺炎、原虫性肺炎等。

病程分为急性肺炎（1个月以内）、迁延性肺炎（1~3个月）、慢性肺炎（3个月）。

病情分级：轻度肺炎（主要表现为呼吸道感染，病情较轻）。重症肺炎（包括心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、脓气胸、中毒性肠麻痹等。有严重的伴发免疫功能缺陷、Ⅱ~Ⅲ度营养不良、严重佝偻病、先天性心脏病、心功能不全等。

肺炎流行地区：杜区获得性肺炎（CAP)：在医院以外发生的肺部感染。医院获得性肺炎（HAP)：即院内肺炎，是指住院48时后，病人并未出现或未进入感染潜伏期的肺炎。

征象

一般发病时间短，多为凉淋雨、劳累、病毒感染等，发病前1/3出现上呼吸道感染。病程7~10d。

1、寒战、高热：典型的症状是突然发冷，随后高烧，体温可高达39~40度，属于稽留热型，伴有头痛、肌肉酸痛、食欲减退等症状。应用抗生素后，可出现非典型的高热症状，年老体弱的患者可出现低热或不发烧的症状。

2、咳嗽咳痰：咳嗽的早期表现为刺激性的干咳，随后咳出带有血丝的白色粘液痰，1-2天后会咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可以是脓性痰，在进入消散期，痰量会增加，痰变黄、变细。

3、胸痛：胸痛多为针刺痛，随着咳嗽或深呼吸加重，可延伸到肩膀或腹部。如果是下叶肺炎，会刺激隔胸膜，造成严重的腹部疼痛，很容易被误诊为急性胃病。

4、呼吸困难：呼吸困难、呼吸急促、呼吸急促、呼吸急促、胸痛、中毒。病情加重时，可导致血液中的氧饱和度降低，从而引起血管内的紫绀。

5、其他症状：少数胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻。重度患者会有精神恍惚、烦躁、嗜睡、昏迷等症状。

检验

1.血液常规

其中包含了血液中的总白血球和分类。当白细胞总数大于10x109个/L，中性白细胞的比例大于70%时，说明是细菌性肺炎。年龄较大或较小的儿童的升高并不显著。

2.痰液培养

在使用抗生素之前，尽量收集痰液样本。通过光镜观察，发现鳞状上皮细胞小于10个，白细胞>25个，鳞状上皮细胞/白细胞<1:2.5，均可作为“合格”样品进行接种和培养。在痰液的定量培养中，当细菌或条件致病菌的浓度达到107cfu/ml时，可以认为是肺炎的致病细菌；104毫升/毫升，是受污染的细菌；在这两种情况下，应该反复进行痰培养。在105-106fu/ml的情况下，连续两次从同一菌株中分离出相同的细菌，可以认为是致病性的。

3.血液及胸水的培养

血液及胸水培养是诊断肺炎的重要手段。在血液、痰中发现了同一种细菌，可以确诊为肺炎。因为采集的血液和胸水样品都是通过皮肤进行的，所以必须排除手术时的皮肤细菌污染。明确病因诊断，特别是医院感染性肺炎的临床治疗具有重要意义。

4.X光透视

这是一种很好的检查手段，可以帮助确诊肺炎。

5.CT,MRI

对X线胸部X线检查无法确诊的病人，应行CT或MRI检查，以确定其是否有异常。

诊断

诊断测试：

肺炎的临床表现、体征、X线检查、实验室检查等综合考虑，临床表现为肺炎，胸部X线检查为阳性，临床表现为肺炎。

其他辅助检查包括血常规、C反应蛋白、四唑氮蓝试验、胸部X线摄影、胸部CT等。

病因检测：

1.细菌致病菌在儿童肺炎中的诊断

口腔粘膜涂片镜检查细菌难以判断细菌来源，只能作为一个参考，从气管内取痰液、胸积液、血液细菌培养的结果更可信。在可能的情况下，用纤维支气管镜进行肺灌洗或肺组织的刺激性细菌的培养，其结果是最可信的。

2.儿童肺炎病原学的研究

常规的检测方法主要有病毒的分离和鉴别，同时在急性期和恢复期进行双重血清检测，这种技术具有可靠、灵敏、特异、重复性好等特点，同时还可以为疫苗的免疫防治和其他相关的基础研究工作奠定基础。因此，在儿童肺炎诊断中，历来被视为“金标准”。但该法测定结果耗时较长，在临床上有一定的限制。

近几年，快速诊断技术得到了迅速发展，对临床疾病的诊断有很大的指导作用。免疫荧光法是当前最常用的一种方法，它具有快速、快速、快速、快速的优点。本方法不仅能对病毒抗原进行检测，还能对儿童血清中的抗体进行检测。ELISA法在儿童肺炎中也得到了广泛的应用。

诊断程序：

1.确诊肺炎

肺炎应结合典型的临床表现，与肺结核、肺癌、急性肺脓肿等进行鉴别。

2.按疾病的不同情况加以区别

将社区获得性肺炎与医院感染性肺炎区别开来。

3.对肺炎的严重性进行评价

对肺炎病情的评价对于制定治疗计划和预后具有重要意义。

美国传染病学会/美国胸部医师协会2007年度成人CAP指导方针中，对严重肺炎的诊断有：①呼吸机辅助呼吸；②感染性休克时，必须使用血管收缩剂。辅助诊断：①每分钟或30次以上的呼吸频率；②氧指数（PaO2/FiO2）≥250；③肺内多肺浸润；④有知觉/方向失调；⑤氮血症（BUN>20mg/dl)；⑥白血细胞下降（WBC<4.0x10^9/L_)；⑦血小板降低（<10.0x10^9/L)；⑧体温降低；⑨血压降低。若有1个主要指标或3个以上的辅助指标，则可确诊为重症肺炎，应纳入ICU。

4.鉴别病原体

通过留取痰液、经纤维支气管镜、人工气道吸引、防污染毛刷、支气管肺泡灌洗、经皮细针吸检等方法采集呼吸道标本，并进行血液培养、胸水培养。