脊柱创伤后慢性疼痛的诊疗

作者：张文东 北京市密云区博爱康医院
脊柱创伤是临床上常见的损伤类型，严重影响患者的生活质量。脊柱创伤不仅会导致脊柱的解剖结构破坏，还常常引发慢性疼痛，给患者带来长期的痛苦。脊柱创伤后慢性疼痛的诊疗是一个复杂且具有挑战性的临床问题，需要综合考虑多方面因素，制定个体化的治疗方案。脊柱创伤后慢性疼痛的发病机制
神经损伤与修复异常
脊柱创伤往往会导致神经的直接损伤，如神经根的撕裂、挫伤等。受损的神经在修复过程中，可能会出现异常的神经再生，形成神经瘤。神经瘤内的神经纤维杂乱生长，会自发产生异常的电活动，从而向中枢神经系统传递错误的疼痛信号。同时，神经损伤后，周围神经末梢的敏化也会发生。受损组织会释放多种炎性介质，如前列腺素、缓激肽等，这些介质作用于神经末梢，使其对疼痛刺激的阈值降低，即使是轻微的刺激也能引发疼痛信号的产生和传递 。
脊髓可塑性改变
长期的慢性疼痛刺激会引起脊髓层面的可塑性改变。脊髓背角神经元是疼痛信号传递的重要枢纽，在慢性疼痛状态下，脊髓背角神经元的兴奋性会显著增强。一方面，神经元表面的离子通道表达和功能发生改变，如电压门控钠离子通道和钙离子通道的活性增加，使得神经元更容易去极化，产生动作电位，从而放大疼痛信号的传递。另一方面，脊髓背角神经元之间的突触连接也会发生重塑，抑制性中间神经元的功能受损，减弱了对疼痛信号的抑制作用，进一步导致疼痛信号的增强和持续。
中枢敏化
慢性疼痛刺激还会导致中枢神经系统的敏化。大脑皮层、丘脑、杏仁核等区域在疼痛的感知和调控中发挥着重要作用。在脊柱创伤后慢性疼痛的情况下，这些脑区的神经元活动发生改变，对疼痛信号的处理出现异常。例如，大脑皮层对疼痛的注意力和感知会增强，使得患者对疼痛的主观感受更为强烈。同时，杏仁核等与情绪相关的脑区也会被激活，患者常伴有焦虑、抑郁等负面情绪，而这些情绪又会进一步加重疼痛的感知，形成一个恶性循环。
临床诊断
详细的病史采集
全面而详细的病史采集是诊断脊柱创伤后慢性疼痛的关键第一步。医生需要了解患者脊柱创伤的具体情况，包括受伤的时间、原因、机制，如是否为高处坠落、交通事故、重物砸伤等。了解受伤时的暴力方向、大小以及患者受伤后的初始症状，如受伤后是否立即出现疼痛、肢体麻木、无力等。还需询问患者疼痛的演变过程，包括疼痛的部位、性质（如刺痛、胀痛、酸痛、放射痛等）、程度、发作频率、持续时间以及加重或缓解因素等。了解患者既往的治疗情况，如是否接受过手术、保守治疗的具体措施及效果等，对诊断和制定后续治疗方案具有重要参考价值。
体格检查
体格检查是评估脊柱创伤后慢性疼痛患者的重要环节。首先要对脊柱进行全面的视诊，观察脊柱的生理曲度是否存在异常，如是否有脊柱侧弯、后凸畸形等，同时注意观察背部皮肤有无瘢痕、红肿、窦道等。触诊时，要沿着脊柱棘突及两侧椎旁肌肉进行仔细触摸，检查是否有压痛、叩击痛，明确疼痛的具体部位和范围。还要检查患者的神经功能，包括四肢的感觉、运动功能，检查深浅反射、病理反射等，以判断是否存在神经损伤及损伤的程度和平面。例如，下肢的肌力减退、感觉异常可能提示相应节段的神经根受损。
影像学检查
X线检查：X线平片是脊柱创伤后初步检查的常用方法。它可以清晰地显示脊柱的整体形态、椎体的骨质结构、椎间隙的宽度等。通过X线检查，可以发现明显的骨折、脱位、脊柱畸形等病变，对于评估脊柱的稳定性具有重要意义。例如，椎体的压缩性骨折在X线片上可表现为椎体高度的降低、楔形变等。
CT检查：CT检查能够提供更详细的脊柱解剖结构信息，尤其是对于骨骼结构的显示优于X线。它可以清晰地显示骨折的细微情况，如骨折线的走向、骨折块的移位情况等，对于判断骨折的稳定性和制定手术方案具有重要指导价值。CT三维重建技术还能从不同角度观察脊柱的损伤情况，为临床医生提供更全面的信息。
MRI检查：MRI对软组织的分辨力极高，在脊柱创伤后慢性疼痛的诊断中具有独特的优势。它可以清晰地显示脊髓、神经根、椎间盘、韧带等软组织的损伤情况。例如，MRI能够发现脊髓的挫伤、水肿、出血，神经根的受压、炎症等病变，对于明确慢性疼痛的病因具有重要作用。此外，MRI还可以观察到椎管内是否存在瘢痕组织、血肿机化等对神经结构的压迫因素。
疼痛评估
准确评估疼痛的程度和性质对于制定合理的治疗方案至关重要。临床上常用的疼痛评估工具包括视觉模拟评分法（VAS）、数字评分法（NRS）、麦吉尔疼痛问卷（MPQ）等。VAS是在一条10cm的直线上，一端标为“无痛”，另一端标为“最剧烈的疼痛”，患者根据自己的疼痛感受在直线上标记出相应的位置，医生根据标记位置对应的数值来评估疼痛程度。NRS则是让患者用0 - 10的数字来表示自己的疼痛程度，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛。MPQ则更为全面，不仅可以评估疼痛的强度，还能对疼痛的性质、情感成分等进行详细评估，有助于医生更深入地了解患者的疼痛体验。
治疗方法
保守治疗
药物治疗：药物治疗是脊柱创伤后慢性疼痛保守治疗的基础。常用的药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物、抗抑郁药、抗惊厥药等。NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，从而发挥抗炎、止痛的作用。对于轻中度疼痛，NSAIDs常常是首选药物，如布洛芬、双氯芬酸钠等。阿片类药物主要用于中重度疼痛的治疗，通过作用于中枢神经系统的阿片受体，抑制疼痛信号的传递。但阿片类药物存在成瘾性、呼吸抑制等不良反应，需要谨慎使用。抗抑郁药如三环类抗抑郁药（阿米替林）和5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，如帕罗西汀），可以通过调节神经系统的神经递质水平，改善患者的疼痛感受和情绪状态。抗惊厥药如加巴喷丁、普瑞巴林等，对于神经病理性疼痛具有较好的疗效，其作用机制主要是通过调节钙离子通道，抑制神经元的异常放电。
物理治疗：物理治疗在脊柱创伤后慢性疼痛的治疗中也起着重要作用。常见的物理治疗方法包括热敷、冷敷、按摩、牵引、针灸、理疗等。热敷可以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。冷敷则适用于急性损伤初期，可减轻局部肿胀和炎症反应。按摩可以放松紧张的肌肉，改善局部血液循环，缓解疼痛。牵引通过对脊柱进行纵向牵拉，减轻椎间盘对神经根的压力，缓解疼痛和神经压迫症状。针灸通过刺激特定穴位，调节人体经络气血的运行，达到止痛的效果。理疗如超声波、红外线、低频电刺激等，也可以改善局部组织的代谢和血液循环，促进炎症吸收，缓解疼痛。
介入治疗
神经阻滞治疗：神经阻滞是将局部麻醉药或糖皮质激素等药物注射到神经周围，阻断神经传导，从而达到止痛的目的。对于脊柱创伤后慢性疼痛患者，根据疼痛的部位和神经支配关系，可以选择相应的神经阻滞方法。例如，对于神经根性疼痛，可以进行神经根阻滞；对于椎旁肌肉紧张引起的疼痛，可以进行椎旁神经阻滞。神经阻滞治疗不仅可以缓解疼痛症状，还可以作为诊断性治疗手段，帮助明确疼痛的责任神经。
射频消融治疗：射频消融是利用高频电流产生的热量，使局部神经组织发生凝固性坏死，从而阻断疼痛信号的传递。该方法主要适用于药物治疗和神经阻滞治疗效果不佳的顽固性神经病理性疼痛。例如，对于腰椎间盘突出症引起的神经根性疼痛，在保守治疗无效的情况下，可以考虑进行射频消融治疗。通过射频消融破坏病变部位的神经末梢，减轻疼痛症状。但射频消融治疗也存在一定的风险，如神经损伤、感染等，需要严格掌握适应证和操作规范。
手术治疗
减压手术：当脊柱创伤后导致椎管狭窄、神经受压，引起慢性疼痛且保守治疗无效时，需要考虑进行减压手术。减压手术的目的是解除对神经组织的压迫，恢复神经的正常功能。常见的减压手术方式包括椎板切除术、椎间盘切除术、神经根管扩大术等。例如，对于因腰椎间盘突出症导致神经根受压引起的慢性疼痛，可通过椎间盘切除术去除突出的椎间盘组织，解除对神经根的压迫，缓解疼痛症状。
脊柱融合手术：脊柱融合手术主要用于治疗脊柱不稳定导致的慢性疼痛。脊柱创伤后，椎体骨折、脱位等可能会破坏脊柱的稳定性，引起脊柱的异常活动，刺激周围的神经和组织，导致疼痛。脊柱融合手术通过使用内固定器械（如椎弓根螺钉、钢板等）将病变节段的脊柱固定在一起，并植入骨移植物，促进椎体间的骨性融合，从而恢复脊柱的稳定性，减轻疼痛。脊柱融合手术技术要求较高，术后需要较长时间的康复训练，以确保融合效果和脊柱功能的恢复。
康复与预后
康复治疗
康复治疗贯穿于脊柱创伤后慢性疼痛治疗的全过程。在术后早期，康复治疗主要以促进伤口愈合、预防并发症为主，如指导患者进行呼吸训练、肢体的被动活动等，预防肺部感染、深静脉血栓形成等并发症。随着病情的恢复，逐渐增加康复训练的强度和难度，包括脊柱的稳定性训练、肌肉力量训练、关节活动度训练等。例如，通过核心肌群的训练，增强脊柱的稳定性，减轻脊柱的负荷，缓解疼痛。康复治疗还应包括心理康复，帮助患者克服因慢性疼痛和长期治疗带来的焦虑、抑郁等负面情绪，提高患者的治疗依从性和生活质量。
预后因素
脊柱创伤后慢性疼痛的预后受到多种因素的影响。首先，创伤的严重程度是影响预后的重要因素。严重的脊柱骨折、脱位伴神经损伤，往往预后较差，慢性疼痛的持续时间可能更长，神经功能恢复的可能性相对较小。其次，治疗的及时性和有效性也对预后起着关键作用。早期、准确的诊断和合理的治疗方案能够显著改善患者的预后。此外，患者的年龄、身体状况、心理状态以及康复治疗的依从性等因素也会影响预后。年轻、身体状况较好、积极配合治疗和康复训练的患者，预后相对较好。
脊柱创伤后慢性疼痛的诊疗是一个涉及多学科的复杂领域，需要综合运用多种诊断方法和治疗手段，制定个体化的治疗方案。随着医学技术的不断发展，相信在脊柱创伤后慢性疼痛的诊疗方面会取得更多的突破，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。