遗传性痉挛性截瘫

作者：潘满立 门头沟区中医医院
遗传性痉挛性截瘫(HSP)又称 Strumpell-Lorrain 病,是以双下肢进行性肌张力增高、肌无力和剪刀步态为特征的综合征，由Seeligmuller(1874)首先报道，主要的遗传方式是常染色体显性遗传，而常染色体隐性遗传和X连锁隐性遗传少见。根据临床表现，可分为单纯型和复杂型2类。据估计，HSP的患病率是3/10万，其中大约10%是复杂型HSP。一、病因及发病机制
木病具有高度的遗传异质性，已发现33个致病基因位点，按照发现的顺序依次命名为SPG 1-SPG 33.
常染色体显性遗传性单纯型HSP中，SPG 4、SPG 3A、SPG6占了大多数。SPG 4致病基因位于染色体 2p,编码 spastin 蛋白,基因缺陷的结果使细胞骨架不稳定,线粒体分布异常,轴浆转运障碍;SPG 3A 致病基因位于染色体 14q，编码atlastln;SPG6致病基因NIPA 1位于染色体 159。
常染色体隐性遗传性HSP与SPG5、SPG7、FALDH有关。SPG5定位于8p12-q13;SPG 7致病基因位于染色体 16q,编码 paraplegin 蛋白,基因缺陷可以导致氣化磷酸化障碍;FALDH编码脂肪醛脱氢酶，是 Sjogren-Larsson 综合征的相关基因。
X连锁隐性遗传性HSP少见，SPG1致病基因定位于Xg28，编码神经细胞粘附分子L1(L1-CAM);SPG 2致病基因定位于 Xq 22，编码髓鞘蛋白脂蛋白(PLP)。
二、病理
常染色体显性遗传性单纯型HSP的主要病理改变是轴突变性，以皮质脊髓束和薄束的终术部分改变最明显，脊髓小脑束纤维受累较轻。变性纤维的神经源胞体保留，没有原发的脱髓鞘改变。在一些病例中可以见到脊髓前角细胞的丢失，背根神经节、后根和周围神经是正常的。
三、临床表现
HSP多在儿童期或青春期发病，男性略多，典型症状是缓慢进行性痉性双下肢无力，但是严重程度不一。一些患者最后可能需要坐轮椅，而另一些患者不需要任何辅助工具。开始出现的症状是抬足困难，以至于拖曳而行。后期患者出现大腿屈曲困难，不能抬小腿走路。如果是儿童期起病，可以见到弓形足、短足畸形、腓肠肌绷紧(假性孪缩)、双腿发育落后变
细，检查可见肌张力高、剪刀步态、腱反射亢进、病理征阳性。1.单纯型 较多见，仅表现为痉李性截瘫，双下肢僵硬，走路易跌倒，呈剪刀步态，可以有尿失禁、尿急症状以及足部的振动觉减退。双上肢受累程度不一，有时可以出现双手僵硬，动作笨拙，轻度构音障碍。
2.复杂型 除痉性截瘫外，常合并不同程度的肌萎缩、小脑性共济失调、震颤、肌张力障碍、手足徐动症、视神经娄缩、视网膜变性、听力障碍、癫痫、鱼鳞病、精神发育迟滞或痴呆，构成各种综合征。
(1)HSP 伴脊髓小脑和眼部症状(Ferguson-Critchley 综合征):30~40 岁出现脊髓小脑性共济失调表现，双腿痉孪性无力、感觉异常、构音障碍、眼球注视障碍、复视、情感障碍、病态哭笑，视神经萎缩、膀胱功能障碍，体检可以发现腱反射增强、双侧 Babin-ski 征阳性、肢体远端感觉减退。临床表现类似多发性硬化，有的病例体外系症状明显。
(2)HSP伴有锥体外系体征:痉孪性截瘫伴有帕金森综合征样强直、动作性和静止性震额、舌肌张力障碍样运动、肢体的手足徐动症。
(3)HSP伴有视神经萎缩(Behr 综合征):通常合并小脑体征，所以也称为视神经萎缩-共济失调综合征。
(4)HSP伴有黄斑变性(Kjellin综合征):痉孪性截瘫伴有肌萎缩、精神发育迟滞和中心性视网膜变性，如合并眼肌麻痹称为 Barnard-Scholz 综合征。
(5)HSP伴有精神发育迟滞或痴呆:HSP的儿童可以在早期或其他神经症状进展后出现精神发育迟滞。Sjogren-Larsson 综合征是常染色体隐性遗传，在婴儿期出现精神发育迟滞、痉挛性截瘫和鱼鳞病。
(6)HSP伴有多发性神经病:症状类似肾上腺脑白质营养不良的脊髓神经病。(7)HSP 伴有远端肌肉萎缩(Troyer 综合征):以手部肌肉萎缩起病，尔后出现下肢肌肉的痉孪或孪缩，可以合并有轻度小脑体征、手足徐动症和耳。
四、辅助检查
MRI可以显示出脊髓的萎缩，偶尔可见大脑皮质的萎缩。电生理检查发现大多数患者的周围神经传导速度是正常的，下肢感觉诱发电位可见后索纤维传导延迟，皮质诱发电位可见皮质脊髓束的传导速度减慢，诱发电位波幅降低，通常在腰段脊髓支配的肌肉中没有引出皮质诱发电位，而上肢的皮质诱发电位正常或有轻度的传导速度减慢。脑脊液检查一般是正常的。
五、诊断
根据家族史、儿童期发病、缓慢进行性双下肢无力、肌张力增高、腱反射亢进、跖反射伸性、剪刀样步态，伴有下肢远端轻度的振动觉减退，排除其他疾病可以诊断;根据是否伴有其他症状，进一步分为单纯型和复杂型;根据基因诊断分型。
六、鉴别诊断
需要同脊髓和枕骨大孔附近缓慢生长的肿瘤、颈椎病、脊髓型多发性硬化、Arnold-Chiari畸形、慢性脊髓炎、原发性侧索硬化、脊髓空洞症、僵人综合征、维生素 B,和维生素E缺乏症、脑白质营养不良、精氨酸酶缺乏症、多巴反应性肌张力障碍等相鉴别。七、治疗和预防
本病没有特殊的针对病因的治疗方法，主要是对症治疗，巴氯芬类药物可以诱导肌肉松弛，物理疗法可以改善肌力，减少肌肉萎缩程度，预防肌肉痉挛。