《普瑞巴林治疗纤维肌痛（FM）患者疗效不明显的处理策略》

作者：苏醒 北京市门头沟区中医院
一、引言：纤维肌痛（FM）是一种复杂的慢性疼痛综合征，普瑞巴林是治疗 FM 的常用药物之一，通过调节神经递质释放来减轻疼痛。然而，部分患者在使用普瑞巴林后疗效不明显，这就需要综合考虑多种因素，采取相应的处理措施来改善患者的症状和治疗效果。二、重新评估诊断
（一）确认 FM 诊断准确性

症状回顾与检查
重新详细询问患者的症状，包括疼痛的具体部位、性质（如酸痛、刺痛、胀痛等）、发作频率、是否存在触发点等。同时，再次进行体格检查，重点检查 FM 常见的压痛点，如枕骨下肌肉附着处、斜方肌上缘中点等 18 个压痛点，确认患者的疼痛模式是否符合 FM 的诊断标准。
例如，如果患者疼痛主要集中在单个关节或肌肉群，且伴有红肿、发热等炎症表现，可能需要考虑是否存在其他风湿性疾病，如类风湿关节炎或骨关节炎，而不是单纯的 FM。
排除其他疾病干扰
进行全面的实验室和影像学检查，排除其他可能导致类似疼痛症状的疾病。检查项目包括血常规、血沉、C - 反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体等血液检查，以及 X 线、磁共振成像（MRI）等影像学检查。
例如，甲状腺功能减退症患者也可能出现全身疼痛、疲劳等症状，通过检查甲状腺功能可以排除该疾病的干扰。若发现患者存在其他疾病，应先针对这些疾病进行治疗，观察疼痛症状是否改善。
三、调整普瑞巴林治疗方案
（一）调整剂量

考虑剂量增加的合理性
在确保患者能够耐受的前提下，可适当增加普瑞巴林的剂量。一般来说，普瑞巴林的起始剂量为 75mg / 日，分 2 - 3 次服用，根据患者的反应和耐受性，可逐渐增加至 150 - 600mg / 日。
但是，剂量增加可能会带来更多的不良反应，如头晕、嗜睡、外周水肿等。因此，在增加剂量过程中，需要密切观察患者的反应，特别是中枢神经系统和心血管系统的反应。例如，每次增加剂量后，观察患者是否出现头痛、心慌、视力模糊等症状。
剂量调整的速度与周期
剂量调整应该是一个渐进的过程。一般每 3 - 7 天增加一次剂量，每次增加剂量的幅度不宜过大。例如，每次可增加 25 - 50mg / 日，这样可以让患者的身体有时间适应药物剂量的变化，同时也便于观察药物的疗效和不良反应。
（二）优化服药时间与方式

调整服药时间
根据患者疼痛发作的规律，调整普瑞巴林的服药时间。如果患者主要是夜间疼痛加重，可考虑将每日较大剂量的普瑞巴林安排在睡前服用，以提高夜间的镇痛效果。
例如，对于每日总剂量为 300mg 的患者，可以将 200mg 安排在睡前服用，100mg 在白天分两次服用，这样有助于改善患者的睡眠质量，间接减轻疼痛症状。
联合用药方式
考虑将普瑞巴林与其他药物联合使用，以增强镇痛效果。可以联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、萘普生等，用于缓解疼痛和减轻炎症。但是，需要注意 NSAIDs 可能会增加胃肠道出血、溃疡等风险，特别是对于老年人和有胃肠道疾病史的患者。
另外，也可以联合使用抗抑郁药物，如度洛西汀、阿米替林等。这些药物不仅可以改善患者的情绪，还可以通过调节神经递质来协同普瑞巴林减轻疼痛。不过，联合用药时要注意药物之间的相互作用，例如，普瑞巴林和某些抗抑郁药物可能会增加中枢神经系统抑制的风险，导致患者出现过度嗜睡、精神恍惚等症状。
四、采用非药物治疗方法
（一）运动疗法

制定个性化运动方案
根据患者的身体状况和运动能力，制定个性化的运动计划。对于 FM 患者，低强度、渐进性的运动是比较合适的，如散步、瑜伽、游泳等。
例如，对于身体状况较差的患者，可以从每天散步 10 - 15 分钟开始，每周增加 5 - 10 分钟的散步时间。瑜伽练习可以选择一些简单的体式，如猫 - 牛式、下犬式等，这些体式有助于伸展和放松肌肉，减轻疼痛。
运动的频率和监督
运动频率一般建议每周 3 - 5 次。在患者开始运动时，最好有专业人员（如物理治疗师）进行指导和监督，确保运动的正确性和安全性。同时，鼓励患者记录运动后的身体反应，如疼痛程度的变化、疲劳感的改善等，以便及时调整运动方案。
（二）心理治疗

认知行为疗法（CBT）
CBT 是治疗 FM 的重要心理治疗方法。通过帮助患者认识和改变负面的思维模式和行为习惯，来减轻疼痛和改善心理状态。治疗师会引导患者识别疼痛相关的焦虑和恐惧情绪，以及这些情绪如何影响疼痛感知。
例如，患者可能会因为害怕疼痛而避免活动，CBT 可以帮助患者理解这种回避行为可能会导致肌肉进一步萎缩和疼痛加重，从而鼓励患者逐渐增加活动量。通常，CBT 需要进行多次疗程，每次疗程持续 45 - 60 分钟，根据患者的恢复情况，疗程间隔可以是每周或每两周一次。
放松训练
放松训练包括深呼吸训练、渐进性肌肉松弛训练等。深呼吸训练可以帮助患者调节自主神经系统，减轻紧张情绪。渐进性肌肉松弛训练则是通过依次紧绷和放松身体各个部位的肌肉，来缓解肌肉紧张和疼痛。
例如，患者可以在安静舒适的环境中，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，同时放松全身肌肉。每天进行 15 - 20 分钟的放松训练，长期坚持可以改善患者的心理状态和疼痛感知。
五、定期评估与多学科协作
（一）定期评估治疗效果

建立评估指标体系
建立包括疼痛评分、疲劳程度评估、睡眠质量评估、生活质量评估等多维度的评估指标体系。疼痛评分可以采用视觉模拟评分法（VAS）、麦吉尔疼痛问卷（MPQ）等工具；疲劳程度可以通过疲劳严重程度量表（FSS）进行评估；睡眠质量可以使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估；生活质量可以通过健康调查简表（SF - 36）进行衡量。
定期（如每 2 - 4 周）对患者进行评估，观察各项指标的变化情况，以确定治疗方案的有效性。
根据评估结果调整策略
根据评估结果，及时调整治疗方案。如果经过一段时间的调整，普瑞巴林联合其他治疗方法仍然没有明显改善患者的症状，可以考虑更换主要治疗药物或采用其他新兴的治疗技术，如经皮神经电刺激（TENS）等。
（二）多学科协作治疗

团队构成与协作模式
组建包括风湿科医生、疼痛科医生、康复治疗师、心理治疗师等在内的多学科治疗团队。风湿科医生负责患者的整体病情评估和药物治疗调整；疼痛科医生可以提供专业的疼痛管理建议，如神经阻滞等治疗方法；康复治疗师指导患者的运动康复；心理治疗师负责患者的心理治疗。
通过定期的病例讨论和信息共享，各学科专业人员共同制定和调整治疗方案，为患者提供全面、个性化的治疗服务。
例如，在病例讨论会上，康复治疗师汇报患者运动后的身体反应，心理治疗师分享患者的心理状态变化，风湿科医生根据这些信息综合考虑是否调整药物治疗方案。

当普瑞巴林治疗 FM 患者疗效不明显时，需要采取综合的处理策略，包括重新评估诊断、调整药物治疗方案、采用非药物治疗方法以及进行定期评估和多学科协作，以提高治疗效果，改善患者的生活质量。