中枢神经系统结核

作者：陈丽娟 北京大学首钢医院
人类的牛型结核虽在发展中国家仍属常见，但在西方国家已不常见。影响神经系统的疾病主要发生在贫困、免疫抑制宿主或胃除切术后，任何年龄均可发病，它以3种主要形式发病或同时存在:①结核性脑膜炎:②)较少见的脑内结核瘤:③脊结核。是继发感染，可以是粟粒性结核的一部分，但常常除在胸部X线片上能发现非活动性损害外没有其他证据。一、结核性脑膜炎
(一)临床特征
1.常为急性或亚急性起病，慢性病程，常缺乏结核接触史。
2.早期表现发热、头痛、呕吐和体重减轻，通常持续1~2周。如早期未及时治疗，4~-8周时出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡、谵妄、全身性癫痫发作等;肢体瘫痪如为结核性动脉炎可引起卒中样发病。
3.体检常见颈强、Kernig征和意识模糊状态,并发症包括脊髓蛛网膜下腔阻塞、脑积水、脑水肿引起颅内压增高:可见眼肌麻痹、复视和轻偏瘫。
4.老年人结核性脑膜炎不典型。在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死较多。
(二)实验室检查
1.约半数患者皮肤结核菌素试验阳性。
2.部分患者胸部X线片可见活动性或陈旧性结核感染证据3.脑脊液压力增高可达 400mmH0或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成;单个核细胞显著增多，常为(50~500)x10"L，早期可见多形核细胞增多;蛋白显著增高，通常为 1~2g儿，脊髓蛛网膜下腔阻塞时可超过 5g/L;糖及氯化物下降，CSF 典型改变可高度提示诊断。脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性，CSF结核分枝杆菌培养可确诊，但需大量脑脊液和数周时间。
4.CT扫描 常显示脑水肿，且用静注对比剂脑膜可增强，也可看到任何伴发的梗死和结核病，CT扫描也可以正常，但是嗜睡的患者静注造影剂后CT正常可以排除结核性脑膜炎。
二、结核瘤
1.临床表现 临床可以表现为颅内占位性损害、局灶体征、癫痫发作或颅内压增高，常无发热、体重减轻和系统感染的其他特征。
2.实验室检查(1)CT扫描可显示一处或多处任一密度的损害，在 CT强化时出现均匀或环状增强，周围可以有水肿，偶尔有钙化。
(2)活检:应在数周内临床和CT无变化时进行。
三、脊柱结核
因为局部脊膜炎(Pott 脊椎病)致脊柱结核，伴椎体萎陷和邻近椎间盘损害、动脉炎、脊髓梗死、脊柱关节炎和罕见的脊髓结核瘤。
治疗精要:
(一)治疗原则
早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗。只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使脑脊液抗酸涂片阴性亦应开始抗治疗。抗治疗包括:利福平，其副作用为:发热、皮疹、肝炎、恶心、呕吐、腹泻、血小板减少，早期常有肝脏酶的一过性增高，贴眼透镜可以变色，且唾液和尿液可变为橘红色;②吡嗪酰胺，其副作用为:红、发热、恶心、呕吐、荨麻疹、关节痛、肝炎和高尿酸血症:③异烟肼，其副作用:恶心、呕吐、皮疹、关节痛、周围神经病、澹妄、精神病状态、癫痫、肝炎和糙皮病;④维生素 B。如果利福平引起不能忍受的副作用，可用链霉素替代，如果发生肾损害必须减量。总之，应监控血清药物浓度。副作用:皮疹、眩晕、耳鸣、耳、共济失调、肾毒性和重症肌无力变化。有时临床上用乙胺丁醇代替吡嗪酰胺。副作用:视物不清、视神经缩、周围神经病、肝炎及尿毒症。本药儿童禁用。2个月后，如果发现此分枝杆菌属对3种抗生素均感，应
继续用利福平和异烟肼治疗7个月。皮质类固醇可用于脑水肿引起颅内压增高、伴局灶性神经体征和脊髓蛛网膜下腔阻塞的重症患者。重症患者在全身用药的同时可鞘内注射地塞米松，症状消失后每周2次，体征消失后 1~2周1次，直至脑脊液正常。
(二)处方选择
1.抗痨治疗
(1)利福平:600mg/d，一次口服，儿童 20mg/(kg·d)。
(2)吡嗪酰胺:30mg/(kg·d)，口服。
(3)异烟肼:400mg/d，一次口服;儿童10mg/(kg·d)。(4)维生素B。20mg/d，口服。
如果利福平引起不能忍受的副作用，可用链霉素 1g/d，肌肉注射 20~40mg/(kg·d)。乙胺丁醇代替吡嗪酰胺，第一个月25mg/(kg·d)，之后15mg/(kg·d)，一次口服。
2.泼尼松 成人60mg/d 或儿童 1~3mg/(kg·d)口服，3~4周后遂渐减量，2~3 周后停药。
3.重症患者在全身用药的同时，可鞘内注射地塞米松 5~10mg，隔 2~3 天一次，症状消失后每周2次，体征消失后1~2周1次。
(三)经验指导
1.肾功能衰竭患者链霉素剂量必须小。
2.皮质类固醇不应作常规应用。
3.接触者必须行结核菌普查。
4.手术治疗脑积水或治疗结核病引起的颅内高压。
5.临床可以出现结核瘤，如果已经出现，开始治疗甚至临床症状好转时共体积可一过性增大。