科普：脑梗死的治疗

作者：李冬华 北京航天总医院

包括整体治疗、根据病因分类治疗和特殊治疗(溶栓、抗凝、降纤、神经保护剂、中医中药)。

1.整体治疗

(1)患者平卧有助于脑灌注，尤其有基底或颈内动脉等大血管闭塞者，

(2)维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧。

(3)避免高血糖，>200mg%时应该使用胰岛素。

(4)控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温。

(5)不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎

(6)尽量使用生理盐水，维持水和电解质平衡。

(7)血压的维持:缺血性卒中急性期过度的降压治疗可能有害，需要紧急降压处理的血压水平:收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg，可选用ACEI类如卡托普利(6.25~12.5mg，含服)、选择性a/B受体阻滞剂如拉贝洛尔(10~20mg于2分钟内静脉推注，每 20分钟可重复应用，最大剂量 150mg)或中枢性交感神经阻滞剂如可乐定(0.2~1.2mg/d)。短效心痛定慎用或少用。

(8)降颅压治疗:提示可能存在颅内压增高的下列情况时，采取降颅压措施:意识障碍逐渐加重、血管主干闭塞造成的大面积梗死、影像学提示中线移位、脑回饱满、脑室变形和小脑梗死。药物可选用20%甘露醇、10%甘油果糖和速尿等，严重时可考虑脑室引流或去骨瓣减压术。

(9)并发症防治:①深静脉血栓形成:早期康复和肢体活动有助于预防深静脉血栓形成,无禁忌证者可小剂量低分子肝素预防。②)呼吸道感染:密切观察，防治因吞困难误吸造成的吸入性肺炎。③痴痫:有继发癫痫者给予抗痫药。④应激性溃疡:使用制酸药物。⑤精神症状:幻觉妄想者可选用奋乃静2~8mg/d 或氯丙嗪 25~100mg/d 或奥氮平 5~10mg/d。兴奋紊乱者可选用氟哌啶醇 2.5~5mg/d。抑郁者可选用 SSRI 类，如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林或西酞普兰。

(10)康复治疗:神经系统症状停止进展48小时后可开始康复治疗。2.根据病因分类治疗

(1)大血管性:指由于颅内外大动脉严重狭窄或闭塞所致的脑梗死，发病机制可能是血栓形成、动脉-动脉栓塞或低灌注所致，也可能共同作用所致。发病 3~6小时内考虑溶栓，3~6小时后或不能溶栓者应该给予抗凝和(或)抗血小板治疗，用法同 TIA 章节中介绍。可以应用他汀类降血脂如辛伐他丁治疗。不宜用血管扩张剂和静脉应用钙离子拮抗剂。(2)小血管性:多数是由于高血压微小动脉脂质透明变性所致,因此,通常不用抗凝药物,可给予抗血小板药物和钙离子拮抗剂等。

(3)心源性:多数因心脏栓子栓塞脑血管所致，并存在栓子继续脱落危险，宜终身抗凝治疗。由于心源性栓塞易合并梗死后出血，而抗凝治疗可能会增加脑栓塞后出血危险性，因此,不主张梗死后早期给药。

(4)其他原因:根据不同病因给予相应治疗，如抗心磷脂抗体综合征患者可给予抗凝、激素和(或)免疫抑制剂治疗;高同型半胱氨酸血症可给予维生素 B,、叶酸和维生素B联合治疗。3.特殊治疗

(1)溶栓治疗:由于溶栓治疗有出血风险，目前仍须签知情同意书。

1)静脉溶栓:发病在 3~6小时内，动脉源性脑梗死(血栓形成性或动脉一动脉栓塞性)、心源性脑梗死和小血管性(腔梗)。尿激酶用法:尿激酶 100~150万单位，溶入 100m 生理盐水，先静脉推注 10%(>1分钟)，余量在1小时内点滴完毕。r-tPA用法:r-tPA 总量为0.9mg/kg，用法同尿激酶。

2)动脉溶栓:发病3~6小时内的大脑中动脉阻塞和发病<12小时的基底动脉闭塞。r-tPA总量为静脉溶栓用量的1/3 左右;尿激酶总量一般不超过 50万单位。溶栓药直接向阻塞部位分次注入，重复局部造影。

3)合并用药:24小时后重复头颅 (T无出血可使用低分子肝素或阿司匹林等抗血小板药物。4)溶栓禁忌证:血压>185/110mmHg(重复出现，积极治疗后)，血糖<50mg/dl 或>400mg/d1，症状轻微或迅速好转，可蛛网膜下腔出血，起病时有癫痛发作，3个月内有卒中或头部外伤史，三周内有消化道和泌尿道出血史，好娠，严重心肝肾功能不全，CT怀疑出血、水肿占位、肿瘤、AVM 等改变，7天内未在不可压迫部位作动脉穿刺，有活动性内出血，两周内有大手术史，意识障碍和严重神经功能障碍(NIHSS>22分、CT有早期较大范围的缺血改变超过大脑中动脉 1/3)，颅内出血病史，有出血素质，正在应用抗凝药等。5)溶栓合并症及处理:①脑出血:神经体征恶化、突然的意识障碍、新出现的头痛、急性高血压、恶心呕吐。立即停止溶栓并即刻行头颅 CT检查，急查出凝血时间和凝血酶原活动变、血小板记数、血浆纤维蛋白原。处理:可输冻血浆和1单位血小板。②血管再闭塞:已改善的神经功能又加重，头颅 CT排除继发出血。处理:可用低分子肝素0.4mL，q12h，疗程7~10 天。