出血性脑卒中

作者：李卫萍 首都医科大学附属北京友谊医院

出血性脑卒中，又被称为脑溢血，是一种极其严重且危险的脑血管疾病。它主要是由于脑血管破裂，血液在脑实质内积聚，进而引发一系列严重的临床症状。出血性脑卒中具有起病急、病情进展迅速、病死率和致残率高的特点，给患者及其家庭带来了沉重的负担。因此，了解出血性脑卒中的发现方法和有效的治疗手段至关重要。

一、出血性脑卒中的发现

（一）症状察觉

神经系统症状：出血性脑卒中发作时，患者往往会突然出现剧烈头痛，这种头痛通常是爆裂样的，程度远超普通头痛，且会在短时间内迅速加重。例如，患者可能正在日常活动中，毫无预兆地突然感到头部仿佛被重锤猛击，疼痛难忍。与此同时，多数患者会伴有恶心、呕吐症状，这是因为出血刺激了脑膜或颅内压升高所致。呕吐一般较为剧烈，呈喷射状。

运动功能障碍也是常见症状之一。患者可能会突然感到一侧肢体无力，无法正常活动，严重时甚至完全瘫痪。比如，患者在行走时可能会突然摔倒，一侧手臂无法抬起，手中物品掉落。有的患者还会出现言语表达困难，说话含糊不清，无法准确表达自己的想法，或者理解他人话语存在障碍，出现言语交流障碍。此外，患者可能会出现意识障碍，从嗜睡逐渐发展为昏迷，对周围环境和他人的呼唤毫无反应。

其他伴随症状：部分患者可能会出现视力模糊或视野缺损，看东西时感觉眼前有黑影遮挡，无法看清完整的物体。还有些患者会出现眼球运动异常，眼球无法正常转动，出现斜视等情况。少数患者可能会有癫痫发作，表现为突然的肢体抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等症状。另外，由于颅内压升高，患者可能会出现血压急剧升高的情况，面色潮红，心跳加快。

（二）诊断途径

临床症状评估：医生在接诊患者时，首先会详细询问患者的发病过程，包括症状出现的时间、症状特点以及是否有基础疾病等。若患者突然出现上述典型的神经系统症状，如剧烈头痛、呕吐、肢体无力、言语障碍等，医生会高度怀疑出血性脑卒中的可能。例如，对于一位既往有高血压病史，突然出现头痛、呕吐并伴有一侧肢体偏瘫的患者，医生会立即将出血性脑卒中纳入首要诊断考虑范围。

影像学检查：

计算机断层扫描（CT）：CT 检查是诊断出血性脑卒中的首选方法。在 CT 图像上，出血部位会呈现出高密度影，能够清晰显示出血的部位、范围以及出血量的大小。一般来说，新鲜出血在 CT 图像上表现为边界清楚的高密度区，随着时间推移，血肿周围会出现水肿带，密度逐渐降低。通过 CT 检查，医生可以迅速明确诊断，并为后续的治疗方案制定提供重要依据。

磁共振成像（MRI）：虽然 CT 在出血性脑卒中的急性期诊断中具有重要价值，但 MRI 在亚急性期和慢性期的诊断以及对一些特殊类型出血的鉴别诊断中具有优势。MRI 能够更清晰地显示脑组织的细微结构，对于发现一些较小的出血灶以及判断出血的时间阶段有一定帮助。在 MRI 图像上，出血灶在不同时期会呈现出不同的信号特点，医生可以根据这些信号变化来进一步了解病情。

实验室检查：

血常规：血常规检查可以了解患者的血液基本情况，判断是否存在贫血、感染等情况。在出血性脑卒中患者中，由于应激反应，白细胞计数可能会升高。

凝血功能检查：凝血功能检查对于评估患者的凝血状态非常重要。出血性脑卒中可能与患者的凝血机制异常有关，通过检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等指标，医生可以了解患者的凝血功能是否正常，有助于查找出血原因，并指导后续的治疗，如是否需要使用止血药物等。

血糖、血脂检查：了解患者的血糖、血脂水平对于判断病情和制定治疗方案也有一定意义。高血糖和高血脂是脑血管疾病的重要危险因素，控制血糖、血脂在正常范围对于预防和治疗出血性脑卒中都非常关键。

神经系统体格检查：医生会对患者进行全面的神经系统体格检查，包括检查患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力、肌张力、腱反射、病理反射等。通过这些检查，医生可以初步判断神经系统受损的部位和程度。例如，若患者一侧肢体肌力减退，腱反射亢进，出现病理反射如巴宾斯基征阳性，提示可能存在对侧脑部病变。

二、出血性脑卒中的治疗

出血性脑卒中的治疗目标是挽救患者生命、减少神经功能损伤以及预防并发症的发生。治疗方法主要包括以下几个方面：

（一）急救措施

保持呼吸道通畅：当发现患者疑似出血性脑卒中发作时，应立即将患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息。若患者口腔内有分泌物或呕吐物，应及时清理。同时，解开患者的衣领、腰带等束缚物，保持呼吸顺畅。

呼叫急救人员：在进行初步急救处理的同时，应尽快呼叫 120 急救人员，告知患者的大致情况和详细地址，以便急救人员能够快速赶到现场进行进一步救治。

避免随意搬动患者：在急救人员到达之前，尽量避免随意搬动患者，尤其是避免剧烈摇晃患者头部，以免加重出血。如果必须搬动患者，应注意保持头部和身体在一条直线上，平稳搬运。

（二）药物治疗

降低颅内压药物：出血性脑卒中后，由于血肿占位和周围脑组织水肿，会导致颅内压升高。降低颅内压是治疗的关键措施之一。常用的药物有甘露醇，它通过提高血浆渗透压，使脑组织内的水分进入血管内，从而减轻脑水肿，降低颅内压。一般根据患者的病情和颅内压情况，采用不同剂量和频次的静脉滴注。使用甘露醇时，要注意监测患者的肾功能，因为该药物可能会对肾脏造成一定损害。此外，甘油果糖、呋塞米等药物也可用于降低颅内压，它们可以通过不同机制发挥脱水作用，常与甘露醇联合使用，以增强脱水效果并减少甘露醇的用量和不良反应。

止血药物：对于存在凝血功能障碍或出血倾向的患者，可适当使用止血药物。例如，氨甲环酸等抗纤溶药物可以抑制纤维蛋白溶解，从而起到止血作用。但需要注意的是，止血药物在出血性脑卒中治疗中的应用存在一定争议，对于大多数自发性脑出血患者，目前并不常规推荐使用止血药物，因为其疗效尚未得到充分证实，且可能增加血栓形成等并发症的风险。

控制血压药物：高血压是出血性脑卒中的重要危险因素，且在发病后血压往往会进一步升高。合理控制血压对于防止出血进一步加重非常重要。一般来说，在发病早期，血压不宜降得过低，以免影响脑灌注。医生会根据患者的具体情况，选择合适的降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平等，通过静脉滴注或口服的方式，将血压控制在适当水平。例如，对于一般患者，可将收缩压控制在 140 - 160mmHg 之间，但对于合并有其他疾病（如急性冠脉综合征、心力衰竭等）的患者，血压控制目标可能会有所不同。

（三）手术治疗

开颅血肿清除术：对于出血量较大、病情较重的患者，开颅血肿清除术是一种重要的治疗方法。该手术通过开颅暴露血肿部位，直接清除颅内血肿，以减轻血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压。手术时机的选择非常关键，一般在发病后 6 - 24 小时内进行手术效果较好，但具体还需根据患者的病情、出血部位等因素综合判断。开颅血肿清除术可以迅速缓解颅内高压，改善患者的预后，但手术创伤较大，术后可能会出现感染、脑水肿加重等并发症。

微创手术：近年来，微创手术在出血性脑卒中治疗中的应用越来越广泛。微创手术包括钻孔引流术、神经内镜下血肿清除术等。钻孔引流术是通过在颅骨上钻孔，插入引流管，将血肿引流出来。该方法创伤较小，操作相对简单，但对于血肿的清除可能不够彻底。神经内镜下血肿清除术则是利用神经内镜，在直视下更精准地清除血肿，既能有效清除血肿，又能减少对周围脑组织的损伤。微创手术具有创伤小、恢复快等优点，适用于一些出血量相对较小、病情相对稳定的患者。

脑室穿刺引流术：当出血破入脑室，引起脑室铸型或梗阻性脑积水时，脑室穿刺引流术是一种有效的治疗手段。该手术通过在脑室部位穿刺，插入引流管，将脑室内的积血引流出来，缓解脑室扩张，降低颅内压，改善脑脊液循环。脑室穿刺引流术可以迅速缓解脑积水对脑组织的压迫，挽救患者生命，但术后需要注意预防感染等并发症。

（四）康复治疗

物理治疗：康复治疗对于出血性脑卒中患者的功能恢复至关重要。物理治疗师会根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，包括运动疗法、物理因子治疗等。运动疗法主要通过各种运动训练，帮助患者恢复肢体运动功能，如进行关节活动度训练、肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等，提高患者的肢体运动能力和生活自理能力。物理因子治疗如电刺激、超声波、热敷等，可以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，促进神经功能恢复。

作业治疗：作业治疗主要侧重于帮助患者提高日常生活自理能力，使其能够尽可能独立地完成日常活动。作业治疗师会根据患者的功能障碍情况，设计一些针对性的训练项目，如训练患者进行穿衣、洗漱、进食、书写等活动。通过这些训练，患者可以逐渐恢复对生活的掌控感，提高生活质量。同时，作业治疗还可以帮助患者进行职业康复训练，使其在病情允许的情况下能够重新回归工作岗位。

言语治疗：对于存在言语障碍的患者，言语治疗是必不可少的。言语治疗师会对患者的言语功能进行全面评估，包括发音、语言表达、理解能力等方面。根据评估结果，制定相应的治疗方案，如发音训练、语言表达训练、阅读理解训练等。通过言语治疗，患者可以改善言语交流能力，更好地与他人沟通，提高社交能力和生活质量。

心理治疗：出血性脑卒中患者在患病后往往会出现不同程度的心理问题，如焦虑、抑郁等。心理治疗师会通过与患者沟通交流，了解其心理状态，采用心理疏导、认知行为疗法等方法，帮助患者调整心态，树立战胜疾病的信心，积极配合康复治疗。