缺血性脑卒中治疗：为生命续航

作者：倪新海 阜外医院
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缺血性脑卒中，俗称脑梗死，是一种由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化的疾病。它严重威胁着人类的生命健康，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。及时且有效的治疗对于挽救患者生命、改善预后至关重要。急性期治疗：争分夺秒的生命救援
静脉溶栓治疗
在缺血性脑卒中发病后的 4.5 至 6 小时内，静脉溶栓是最重要的治疗手段之一。阿替普酶等溶栓药物能够溶解血栓，使堵塞的血管再通，恢复脑部血液供应，从而挽救濒临死亡的脑组织。然而，溶栓治疗并非适用于所有患者，需要严格评估患者的适应证和禁忌证。例如，患者近期有颅内出血、严重的肝肾功能障碍、活动性出血性疾病等情况，则不能进行溶栓治疗。即便符合溶栓条件，也存在一定风险，如出血转化，即溶栓后血管再通，可能导致原本缺血的脑组织出现出血现象，这是溶栓治疗最严重的并发症之一。但总体而言，对于符合条件的患者，溶栓治疗带来的获益远远大于风险。
机械取栓治疗
随着医学技术的发展，机械取栓为大血管闭塞的缺血性脑卒中患者带来了新的希望。在发病 6 至 24 小时内，对于经过严格筛选的患者，通过介入手术的方式，使用特殊的器械将堵塞血管的血栓直接取出，能显著提高血管再通率。机械取栓尤其适用于那些不适合静脉溶栓或静脉溶栓效果不佳的大血管闭塞患者。不过，该治疗同样存在手术相关风险，如血管损伤、血栓脱落导致其他部位栓塞等，这就要求医疗团队具备精湛的技术和丰富的经验。
抗血小板聚集治疗
对于未进行溶栓或机械取栓治疗的患者，以及溶栓、取栓治疗后的患者，抗血小板聚集治疗是必不可少的环节。阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物能够抑制血小板的聚集，防止血栓进一步形成和扩大。一般在发病后 24 小时内开始使用，具体用药方案需根据患者病情和个体差异进行调整。长期服用抗血小板药物可能会增加出血风险，如鼻出血、牙龈出血、消化道出血等，因此患者在服药期间需要密切关注自身有无出血症状，定期复查血常规、凝血功能等指标。
神经保护治疗
神经保护剂通过多种机制减轻缺血脑组织的损伤，如抑制神经元凋亡、减轻炎症反应、改善脑微循环等。依达拉奉等药物具有清除自由基的作用，能够减少自由基对神经细胞的损伤。虽然目前神经保护治疗在缺血性脑卒中的治疗中尚未取得突破性进展，但作为辅助治疗手段，对于改善患者预后仍具有一定的意义。
恢复期康复：重燃生活希望的引擎
物理治疗
在患者病情稳定后，通常在发病后的 48 至 72 小时，即可开始进行康复治疗。物理治疗是康复治疗的基础，包括运动疗法、物理因子治疗等。运动疗法通过专业的康复训练师指导，帮助患者进行关节活动度训练、肌肉力量训练、平衡训练、步行训练等，以恢复肢体运动功能。例如，针对偏瘫患者，训练师会从简单的肢体关节活动开始，逐渐过渡到坐、站、行走等功能训练，帮助患者重新掌握自主运动能力。物理因子治疗，如电刺激、磁疗、超声波治疗等，可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，为患者的康复创造有利条件。
作业治疗
作业治疗主要侧重于训练患者的日常生活自理能力和工作能力。康复治疗师会根据患者的具体情况，设计一系列有针对性的作业活动，如穿衣、洗漱、进食、家务劳动、手工艺制作等。通过这些训练，患者能够逐渐恢复日常生活自理能力，提高生活质量，为回归家庭和社会做好准备。
言语治疗
对于存在言语功能障碍的患者，言语治疗至关重要。言语治疗师会对患者的语言表达、理解、吞咽等功能进行全面评估，然后制定个性化的治疗方案。治疗方法包括发音训练、口语表达训练、阅读理解训练、吞咽功能训练等。通过系统的言语治疗，许多患者能够重新恢复语言沟通能力，减少因言语障碍带来的社交和心理问题。
心理治疗
缺血性脑卒中患者在患病后往往会出现焦虑、抑郁等心理问题，这些负面情绪不仅会影响患者的康复积极性，还可能对康复效果产生不利影响。心理治疗师通过与患者沟通交流，了解其心理状态，采用认知行为疗法、支持性心理治疗等方法，帮助患者调整心态，树立战胜疾病的信心。同时，家属的关心和支持在心理治疗过程中也起着不可或缺的作用，温馨和谐的家庭氛围有助于患者心理状态的恢复。
二级预防：降低复发风险的坚固防线
控制基础疾病
高血压、高血脂、糖尿病等是缺血性脑卒中的重要危险因素。积极控制这些基础疾病，对于降低脑卒中的复发风险至关重要。患者需要按照医生的建议规律服用降压药、降脂药、降糖药，将血压、血脂、血糖控制在目标范围内。同时，要定期监测血压、血糖、血脂等指标，根据指标变化及时调整治疗方案。
生活方式干预
健康的生活方式是预防缺血性脑卒中复发的基石。患者应戒烟限酒，吸烟会导致血管内皮损伤，增加血栓形成的风险，而过量饮酒则会升高血压，影响血脂代谢。合理饮食也非常关键，应遵循低盐、低脂、低糖的饮食原则，多吃新鲜蔬菜、水果、全谷物、鱼类、豆类等富含维生素、膳食纤维和优质蛋白质的食物，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。适度运动同样不可或缺，每周进行至少 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，有助于提高心肺功能，降低体重，改善血管内皮功能，减少血栓形成的风险。
抗血小板及抗凝治疗
对于缺血性脑卒中患者，长期服用抗血小板药物或抗凝药物是二级预防的重要措施。除了急性期使用的阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物外，对于存在心房颤动等心脏疾病的患者，可能需要使用华法林、达比加群酯等抗凝药物。抗凝治疗需要密切监测凝血功能，根据凝血指标调整药物剂量，以确保在有效预防血栓形成的同时，避免出血风险过高。
缺血性脑卒中的治疗是一个系统工程，涵盖急性期的紧急救治、恢复期的康复训练以及二级预防的长期管理。只有通过多学科协作，采取综合治疗措施，并充分调动患者和家属的积极性，才能最大程度地挽救患者生命，改善患者预后，降低复发风险，为患者的健康和生活质量保驾护航。