意识障碍的鉴别诊断及要点

作者：赵雪梅 门头沟区中医医院
1.木僵 见于精神分裂症的紧张性木、严重抑郁症的抑郁性木、反应性精神障碍的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺缺乏反应，可伴有蜡样屈曲、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应。缓解后多能清楚回忆发病过程。2.癔病性假性昏迷 病性假性昏迷患者看起来不像意识丧失而更像睡眠状态，没有异常的神经体征，呼吸也是正常的，如果睁眼时进行恐吓可引起瞬目。检查者拉开双眼睑可出现抵抗，肢体多拒绝被动移动。如果把胳膊举向其脸部，它不会落在上面。患者对疼痛刺激有明显反应。角膜反射正常。对于意识清楚的患者很难忍受棉花刺激鼻孔引起的发痒或者外耳注入冷水进行的试验。脑电图正常。
3.闭锁综合征 是由于脑桥腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球重直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼睑及眼球运动回答“是”与“否”。见于脑桥肿瘤，血管病及脱髓鞘疾
病等。4.持续植物状态 在某种意义上，持续的植物状态(包括醒状昏迷，无动性缄默)是昏迷的一种形式，通常可有自发睁眼和瞬目(GCS4)，眼球无目的运动，既没有言语反应(GCS1 或 2)也没有认知功能。肢体可以是强直的或者柔软的，常可有肢体局部对疼痛的定位反应(GCS5)，患者通常对于能听到的声音刺激反应良好，但对指令缺乏眼球运动反应(闭锁综合征)。患者可出现痛苦表情及有自发地吞咽、吸吮、强握反射、心血管呼吸和脑干反射。脑电图呈弥漫性慢波。这种植物状态是严重的脑部创伤或缺血、缺氧的后果。这种植物状态不可能恢复，多在病后几年或几个月后死亡。
5.发作性睡病 是一种不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的场合下，如行走、骑车、工作、进食等情况下入睡，持续数分至数时，可被唤醒，多伴有睡眠瘫痪、入睡幻觉及猝倒发作。
6.非惊厥状态癫痫。
7.紧张症。
四、诊断要点及注意事项
意识障碍的原因可以是非常明显的(如头部创伤、心脏骤停),或是多因素的混合(如酒精中毒伴头部损伤)，或是少见、不明确的(如卟啉病)。通常诊断主要依赖于病史和临床检查。1.病史 病史多是来源于他人而不是患者本人，如亲友、警察、救护人员。从初诊医生那里获得疾病的记录和信息是非常关键的，必要时可以打电话询问，同时注意患者身上或室内的任何药物、病历及注射器等。需要考虑的重要因素有:
(1)了解全身性疾患(如糖尿病、肾功能衰竭)。
(2)最近出现的症状(头痛、发热等)。
(3)昏迷进展的速度。
(4)反复性昏迷(如代谢性脑病)。
(5)癫痫发作。
(6)目前已知的治疗方法与服药。
(7)近期头部创伤(如便膜下出血)
(8)涉外旅行(如疟疾)。
(9)有杏自杀迹象或留言。
(10)有否酒精中毒。
(11)患者住地及环境等(如一氧化碳中毒发现于通气不良的房间)。
2.临床检查 首先要建立通畅的气道，必要时行气管插管，在进行仔细的神经系统全面检查之前，首先重要的是迅速评估呼吸和心血管系统功能并记录GCS评分。神经系统检查可
集中于下列几点:(1)神经定位体征:失语、局部体征缺乏提示左或右大脑半球损害;肢体征可通过疼痛刺激反应(使甲床和跟腱受压)、肢体有无自发性运动及各种腱反射、跖反射获得，面肌无力可以在患者作怪相或鼓腮动作时发现。
(2)脑干征和各种反射:瞳孔大小，瞳孔对光反射非常重要，孔缩小如针尖样见于脑杯损害和镇静剂过量患者，扩大的固定的瞳孔见于脑缺氧、镇静剂过量、抗胆碱能药物中毒:单侧固定扩大的瞳孔见于动眼神经麻痹。一只失明的没有光反射的眼睛可有间接光反射(不同于动眼神经麻痹)，慢性失明患者的视乳头是苍白的。眼球运动是否良好，在颈部无骨折时，可通过头部运动来检验(玩偶眼试验)。如果必要时，可行前庭的冷水刺激试验:如果脑干未受损，眼球运动朝向灌水的一侧耳朵。也可以作角膜反射和呕吐反射。
(3)脑膜刺激征:见于脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血、后颅窝病灶或颈部创伤。
(4)视神经乳头水肿、小儿前岗张力高
均提示颅压高(但张力不高并不能排除颅压高)，不要散瞳，因为这样会使对瞳孔大小和光反射的评价不能进行。
(5)代谢性脑病的早期(尤其在肝功能衰竭、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭)可发生扑翼样櫧苟殁饰幅雕尥摄岵鉅韂荠廂珐当骜禚Ⓢ解谭靂菝庳差羮