亚急性硬膜下血肿

作者：李冬华 北京航天总医院
亚急性硬膜下血肿(subacute subdural hematomas)约占硬膜下血肿的 5%，合并原发性脑损伤较轻出血来源多为皮层静脉性出血。1.临床表现
伤后很快清醒，主诉头痛，伴有恶心、呕吐，第4天后上述症状加重，可出现偏瘫、失语等局灶性神经受损的症状、体征，眼底检查可见视神经盘水肿。
2.诊断
若病情发展较缓，外伤后短暂意识障碍，4天后出现症状加重，并有眼底视神经盘水肿及颅内压增高症状,应考虑到有亚急性硬膜下血肿的可能。颅脑CT、扫描显示脑表面的月牙形稍高密度影或等密度区MRI可发现 CT上显示为等密度期的血肿，表现为T、T,加权像均为高信号，有确诊意义。
3.治疗和预后
亚急性硬膜下血肿的手术治疗分:①骨窗或骨瓣开颅血肿清除术。②血肿穿刺引流术。由于亚急性硬膜下血肿多液化较完全，大部分适合穿刺引流术治疗。也可配合血肿的纤溶治疗，即向血肿腔内注入尿激酶1~2万国际单位，每日1~2次，将凝固血肿液化后引出。
亚急性硬膜下血肿病情较缓，脑损伤较轻，多预后良好。
(三)慢性硬膜下血肿
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematomas)占颅内血肿的10%左右，占硬膜下血肿的 25%，10%是双侧血肿。
1.发病机制
自1857年 Virchow 首先报道慢性硬膜下血肿以来，人们对该病已有了长足的认识，但是，其发生机制仍然不清楚，有以下几种学说:
(1)渗透学说:硬膜下血凝块溶解，囊内液体渗透压增高，脑脊液透过包膜进人血肿腔，使血肿形
成并增大。(2)急性硬膜下血肿演变学说:CT动态观察发现部分慢性硬膜下血肿可由急性硬膜下血肿演变而来。
(3)硬膜下积液演变学说:外伤性硬膜下积液可演变为慢性硬膜下血肿。(4)血肿外膜出血学说:血肿包膜与硬脑膜粘连形成的外膜富含窦状毛细血管，血管内皮细胞分泌纤维蛋白溶酶原激活因子，激活嗜酸粒细胞释放纤维蛋白溶解酶原，转化为纤维蛋白溶解酶而溶解纤维蛋白，抑制血小板凝集，诱发慢性出血。
(5)脑萎缩学说:老年人由于脑萎缩，脑组织在颅腔内的移动度较大，容易撕破汇入上矢状窦的桥静脉，导致慢性硬膜下血肿。
2.病理
血肿大部分位于额颞顶部的表面，位于硬脑膜与蛛网膜之间，血肿的包膜多在发病后5~7天开始出现，到2~3周基本形成，为黄褐色或灰色的结缔组织包膜。电镜观察，血肿内侧膜为胶原纤维，没有血管，外侧膜含有大量毛细血管网，其内皮血管的裂隙较大，基结构不清，通透性增强，内皮细胞间隙可见红细胞碎片、血浆蛋白、血小板，提示有渗血现象，导致血肿不断扩大。血肿外膜中有大量啫酸性粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基底内含有纤维蛋白溶解酶原，激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，诱发慢性出血。
3.临床表现
常见于老年人及小儿，以老年男性多见。多数头部外伤轻微，部分外伤史缺乏，起病缓慢，无特征性临床表现,临床表现早期症状轻微,血肿达到一定量后症状迅速加重。临床上,在经影像检查确诊之前,易误诊为颅内肿瘤、缺血或出血性急性脑血管病。按症状、体征分为颅内压增高型、精神障碍型、偏瘫失语型和混合型。
(1)颅内压增高型:主要表现为慢性颅内压增高的症状，如头痛、恶心呕吐、复视、眼底视神经盘水肿等。
(2)精神障碍型:主要表现为智力障碍及精神症状，如记忆力减退、理解力差、反应迟钝、失眠多梦、易疲劳、烦躁不安、精神失常等。
(3)偏瘫失语型:主要表现为偏瘫、失语、同向偏盲、偏侧肢体麻木、局灶性癫痫等。
(4)混合型:可表现为上述几种类型的复合症状、体征。
4.辅助检查
(1)CT扫描:多表现为颅骨内板下方新月形、半月形或双凸透镜形低密度区，也可为高密度、等密度或混杂密度。单侧等密度血肿应注意侧脑室的受压变形及移位、同侧脑沟消失以及蛛网膜下腔内移或消失等间接征象。增强扫描可显示出血肿包膜。血肿的形态和密度随血肿的时期不同而异，伤后21~30天血肿呈混杂密度或等密度，高密度呈点片状，1~2个月呈双凸形的低密度，2个月以上呈新
月形餿滙低密度。(2)MRI:对诊断慢性硬膜下血肿极为可靠，尤其是双侧等密度的慢性硬膜下血肿，也利于低密度的慢性硬膜下血肿与硬膜下积液鉴别。MRI的T、T,加权像上均高信号。由于反复出血，血肿信号可不-致。
5.诊断
(1)诊断标准:①硬膜下血肿症状出现在头外伤3周以后。②血肿 CT 值大于 20Hu。③ CT 表现为新月形的混杂、等、低密度影，一侧出血时中线结构移位明显，可出现包膜强化。④ MRI显示早期T、
T,加权像上均为高信号，后期T加权像为高于脑脊液的低信号，T,加权像为高信号。(2)诊断:多数患者有头部轻微受伤史，部分患者因外伤轻微，至数月后出现颅压高症状时外伤已难回忆。在伤后较长时间内无症状或仅有轻微头痛、头晕等症状,3周以后出现头痛、呕吐、复视、偏瘫、精神失常等应考虑慢性硬膜下血肿。确诊可行CT、MRI检查。
6.治疗
对于有症状的慢性硬膜下血肿原则上均应行手术治疗。有以下几种手术方式:
(1)钻孔血肿冲洗引流术:是治疗慢性硬膜下血肿的首选方式。方法简单、损伤小，局麻下进行,血肿液化良好者多采用细孔钻颅。
(2)骨瓣开颅血肿清除术:适用于血肿内分隔、血肿引流不能治愈者、穿刺治疗术后复发者及血肿壁厚或已钙化的慢性硬膜下血肿患者。
(3)前囟侧角血肿穿刺术:适合于前囟未闭的小儿慢性硬膜下血肿。若为双侧应左右交替反复穿刺。
穿刺有鲜血抽出或经多次穿刺血肿无明显减少甚至增大者，应该行骨瓣开颅血肿清除术。