真菌和酵母菌感染性疾病

作者：陈湘 北京航天总医院
真菌和酵母菌感染最常发生在免疫缺陷宿主,特别是服用皮质类固醇和细胞毒性药物者，目前重患者接受多种抗生素治疗或非肠道营养增多，故真菌和酵母菌感染更常见了，任何年龄的患者均可受累，最常见的感染是隐球菌病、念珠病和毛病。一、新型隐球菌性脑膜炎
(一)临床特征
1.各年龄组均可发病，30%~50%的患者同时患有其他慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病或长期应用抗生素、激素和抗癌药物的患者。
2.常呈亚急性起病，慢性起病次之，急性起病者仅约占10%。
3.首发症状常为头痛、恶心、呕吐及发热，多为不规则发热。其他表现可有意识障碍、癫痫发作、人格改变、记忆力减退、烦躁不安甚至精神异常。4.可出现脑膜刺激征、肢体瘫痪、共济失调、视乳头水肿、脑神经障碍，以Ш、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、X对脑神经受累最常见。
(二)辅助检查
1.脑脊液压力增高，细胞数轻至中度增高，一般为(10~500)x10"/L，以淋巴细胞增加为主，糖、氯化物降低，蛋白质增高。CSF离心沉淀后涂片墨汁染色检出隐球菌可
确诊。2.CSF 隐球菌抗原检査较墨汁染色敏感，怀疑隐球菌感染者应同时检查 CSF 和血清。3.CT和 MRI可证实与隐球菌可能有关的颅内占位性病变,临近眶周或鼻旁窦的感染源和脑积水等。
(三)治疗精要
抗真菌治疗包括两性霉素，是目前药效最强的抗真菌药物，其副作用包括:静脉炎、肾功能衰竭、低血钾、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肌痛、耳鸣、发热、低血压和过敏。氟康唑:对隐球菌脑膜炎有特效，口服吸收良好，脑脊液及血药浓度高。其副作用包括恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气和皮疹。5-氟胞嘧啶:其副作用包括骨髓抑制引起白细胞、血小板减少，常可为可逆性。对症和支持治疗，颅内压增高者可用脱水剂;脑积水可行侧脑室分流减压术。本病病程较长、病情重、机体慢性消耗大，应注意患者全身营养、全面护理和防治肺部感染。泌尿系感染等。
处方选择:
1.两性霉素 先用试验剂量 1mg 加入 5%葡萄糖液 250m,静脉滴注;翌日用 0.3mg/kg加入 5%葡萄糖 500mL 静脉滴注，6 小时注入，之后每日增加剂量 2~5mg，直至 1mg/(kg·d)，通常维持 12周。
2.氟康唑 200~400mg/d,1 次/d 口服，5~10 天达稳态血浓度，疗程 6~12 个月。3.5-氟胞嘧啶 与两性荐素B合用可增强疗效，单用疗效差，初使剂量 400mg/d，之后200mg/d 口服或静脉给药，再用100~200mg/d口服，维持数周至数月。
二、念珠菌病
可引起脑膜炎、颅内脓肿、肉芽肿、脊髓压迫症和脑血管炎，常感染免疫缺陷宿主、毒瘾或有长期静脉治疗者，常同时有其他部位的念珠菌感染(泌尿系感染、心内膜炎等)。因为皮肤和滴注部位念珠菌感染很常见，所以脑脊液念珠念珠菌菌培养可被错误地忽略，血和脑脊液的血清学诊断是有帮助的。
治疗同新型隐球菌脑膜炎。
三、毛霉菌病
常是糖尿病的并发症，有时发生于免疫缺陷宿主。感染始于鼻，且可播散到鼻旁窦、眶部、筛状板、眶和脑，从而引起脑血管炎及继发的静脉和动脉血栓，血源性颅内肉芽肿的
散不常见，患者很少存活。面部水肿、眶部蜂窝织炎、疼痛、突眼、眼外肌无力、失明、脑神经麻痹、鼻暗色分泌物和头痛均常见。诊断依据受损处刮除物或活检组织的显微镜检查和培养，及可能的血清学检查，须与细菌性海绵窦血栓形成相鉴别。
治疗同新型隐球菌脑膜炎。四、组织胞质菌病
是免疫缺陷宿主的播散性感染，可引起脑膜炎、脑脓肿和粟粒状肉芽肿，常可在患者肺部发现原发的病灶。治疗同新型隐球菌脑膜炎。
五、曲霉菌病
通过上呼吸道直接传播、肺原发病灶的血液传播或静脉注射药瘾者经静脉污染而感染脑部，感染常为弥散的且宿主多是免疫缺陷者，神经病学特征包括:
1.多发性脑脓肿和肉芽肿 常伴血管炎及继发的血栓形成和出血，脊髓压迫症少见。
2.脑膜炎 较少见。
治疗同新型隐球菌脑膜炎。
六、球孢子菌病
此菌可以感染健康或免疫缺陷宿主，并引起弥漫性感染和慢性肉芽肿性脑膜炎，常发生在美国干早地区。