神经性疼痛

作者：张文东 北京市密云区博爱康医院
神经性疼痛是一种复杂且令人困扰的疼痛类型，它与普通的伤害感受性疼痛不同，并非由单纯的组织损伤刺激引发，而是由于神经系统的原发性损害或功能障碍所致。据统计，在全球范围内，约有10% - 20%的成年人受到不同程度神经性疼痛的影响。这种疼痛不仅严重影响患者的生活质量，还会给患者带来沉重的心理负担，导致焦虑、抑郁等精神问题。因此，深入了解神经性疼痛的发病机制，掌握准确的诊断方法和有效的治疗策略，对于改善患者的预后具有重要意义。发病机制
外周神经损伤
当外周神经受到损伤时，如切割伤、压迫、炎症等，会引发一系列复杂的病理生理变化。受损神经的轴突发生断裂或脱髓鞘改变，导致神经传导功能异常。受损神经末梢会释放多种神经递质和炎性介质，如P物质、降钙素基因相关肽等，这些物质会激活周围的伤害感受器，使其对疼痛刺激的敏感性显著增加，即发生外周敏化。受损神经在修复过程中，还会形成神经瘤，神经瘤内的神经纤维杂乱生长，会自发产生异常的电活动，不断向中枢神经系统传递错误的疼痛信号。
中枢神经系统可塑性改变
长期的神经性疼痛刺激会导致中枢神经系统发生可塑性改变。在脊髓层面，脊髓背角神经元是疼痛信号传递的重要枢纽。慢性疼痛状态下，脊髓背角神经元的兴奋性明显增强，神经元表面的离子通道表达和功能发生改变，如电压门控钠离子通道和钙离子通道的活性增加，使得神经元更容易去极化，产生动作电位，从而放大疼痛信号的传递。同时，脊髓背角神经元之间的突触连接也会发生重塑，抑制性中间神经元的功能受损，减弱了对疼痛信号的抑制作用，进一步导致疼痛信号的增强和持续。在大脑层面，大脑皮层、丘脑、杏仁核等区域在疼痛的感知和调控中发挥着重要作用。神经性疼痛会使这些脑区的神经元活动发生改变，对疼痛信号的处理出现异常。例如，大脑皮层对疼痛的注意力和感知会增强，使得患者对疼痛的主观感受更为强烈。杏仁核等与情绪相关的脑区也会被激活，患者常伴有焦虑、抑郁等负面情绪，而这些情绪又会进一步加重疼痛的感知，形成一个恶性循环。
临床诊断
病史采集
详细的病史采集是诊断神经性疼痛的关键第一步。医生需要询问患者疼痛的具体情况，包括疼痛的部位、性质（如刺痛、电击样痛、灼烧样痛、麻木样痛等）、程度、发作频率、持续时间以及加重或缓解因素等。了解患者是否有糖尿病、带状疱疹、外伤、手术、肿瘤等可能导致神经性疼痛的基础疾病史。询问患者既往的治疗情况，包括使用过的药物、治疗方法及效果等，对诊断和制定后续治疗方案具有重要参考价值。例如，糖尿病患者出现下肢对称性的麻木、刺痛，夜间加重，结合糖尿病病史，应高度怀疑糖尿病周围神经病变引起的神 经性疼痛。
体格检查
体格检查主要包括神经系统检查和疼痛相关体征检查。神经系统检查要全面评估患者的感觉、运动、反射和自主神经功能。检查感觉功能时，要测试患者对痛觉、触觉、温度觉、振动觉等的感知能力，确定感觉减退或过敏的区域，判断是否存在感觉缺失平面。检查运动功能时，观察患者的肌肉力量、肌肉萎缩情况，测试肢体的协调性和运动灵活性。检查反射时，包括浅反射（如腹壁反射、提睾反射等）和深反射（如膝反射、跟腱反射等），判断反射是否亢进、减弱或消失。还要检查患者的自主神经功能，如皮肤的色泽、温度、出汗情况等。疼痛相关体征检查主要是寻找压痛点、触发点等，这些部位的存在有助于确定疼痛的来源和性质。
辅助检查
实验室检查：实验室检查主要用于寻找可能导致神经性疼痛的病因。例如，检测血糖、糖化血红蛋白可判断患者是否患有糖尿病；检测维生素B12水平，可排除因维生素B12缺乏引起的神经病变；检测自身抗体，如抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等，有助于诊断自身免疫性疾病导致的神经损伤。
神经电生理检查：神经电生理检查包括肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）测定。EMG可以检测肌肉的电活动，判断是否存在神经源性损害，如肌肉失神经支配时，EMG会出现纤颤电位、正锐波等异常波形。NCV测定可以评估神经传导功能，判断神经是否存在脱髓鞘或轴索损伤。通过神经电生理检查，可以明确神经损伤的部位、程度和类型，为诊断和鉴别诊断提供重要依据。
影像学检查：影像学检查对于诊断神经性疼痛也具有重要意义。MRI对软组织的分辨力极高，能够清晰地显示脊髓、神经根、神经丛等结构的病变。例如，MRI可以发现脊髓肿瘤、脊髓空洞症、椎间盘突出压迫神经根等病变，这些病变都可能导致神经性疼痛。CT检查对于骨骼结构的显示优于MRI，在诊断因脊柱骨折、骨质增生等引起的神经压迫时具有重要价值。
治疗方法
药物治疗
抗惊厥药：抗惊厥药是治疗神经性疼痛的一线药物之一，常用的有加巴喷丁、普瑞巴林等。它们的作用机制主要是通过调节钙离子通道，抑制神经元的异常放电，从而减轻神经性疼痛。加巴喷丁的起始剂量一般为每天300mg，可根据患者的疼痛控制情况和耐受程度逐渐增加剂量，最大剂量可达每天1800mg。普瑞巴林的起始剂量为每天75mg，分两次服用，可逐渐增加至每天300mg。
抗抑郁药：抗抑郁药如三环类抗抑郁药（阿米替林）和5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，如帕罗西汀）也常用于神经性疼痛的治疗。它们可以通过调节神经系统的神经递质水平，改善患者的疼痛感受和情绪状态。阿米替林的起始剂量一般为每天25mg，睡前服用，可根据病情逐渐增加剂量，最大剂量可达每天150mg。但三环类抗抑郁药不良反应较多，如口干、便秘、嗜睡、心律失常等，使用时需密切观察患者的反应。SSRI类药物不良反应相对较少，安全性较高。
阿片类药物：对于其他药物治疗无效的中重度神经性疼痛患者，可谨慎使用阿片类药物。阿片类药物通过作用于中枢神经系统的阿片受体，抑制疼痛信号的传递。常用的药物有吗啡、羟考酮等。但阿片类药物存在成瘾性、呼吸抑制、便秘等不良反应，需要严格掌握适应证和使用剂量，在医生的密切监测下使用。
介入治疗
神经阻滞治疗：神经阻滞是将局部麻醉药或糖皮质激素等药物注射到神经周围，阻断神经传导，从而达到止痛的目的。根据疼痛的部位和神经支配关系，可以选择相应的神经阻滞方法。例如，对于三叉神经痛患者，可进行三叉神经阻滞；对于带状疱疹后神经痛患者，可进行神经根阻滞。神经阻滞治疗不仅可以缓解疼痛症状，还可以作为诊断性治疗手段，帮助明确疼痛的责任神经。
脊髓电刺激治疗：脊髓电刺激治疗是一种相对新型的治疗方法，适用于药物治疗和神经阻滞治疗效果不佳的顽固性神经性疼痛。该方法通过在脊髓硬膜外间隙植入电极，发放电刺激，干扰疼痛信号的传导，从而达到止痛的效果。脊髓电刺激治疗可以根据患者的疼痛部位和程度进行个性化编程，调整刺激参数，以达到最佳的治疗效果。
物理治疗
物理治疗在神经性疼痛的治疗中也起着重要作用。常见的物理治疗方法包括热敷、冷敷、按摩、针灸、理疗等。热敷可以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。冷敷适用于急性疼痛期，可减轻局部炎症反应和肿胀。按摩可以放松紧张的肌肉，改善局部血液循环，促进神经功能的恢复。针灸通过刺激特定穴位，调节人体经络气血的运行，达到止痛的效果。理疗如超声波、红外线、低频电刺激等，也可以改善局部组织的代谢和血液循环，促进神经损伤的修复，缓解疼痛症状。
康复与预后
康复治疗
康复治疗对于神经性疼痛患者的恢复至关重要。康复治疗包括运动康复和心理康复。运动康复可以增强肌肉力量，改善关节活动度，提高身体的平衡能力和协调能力，减轻疼痛对日常生活的影响。运动康复训练应根据患者的具体情况制定个性化的方案，如进行渐进性的肌肉力量训练、关节活动度训练、平衡训练等。心理康复则针对患者因长期疼痛导致的焦虑、抑郁等负面情绪进行干预。通过心理疏导、认知行为疗法等方法，帮助患者调整心态，树立战胜疾病的信心，提高疼痛的耐受性和生活质量。
预后因素
神经性疼痛的预后受到多种因素的影响。首先，病因是影响预后的重要因素。由可逆性病因引起的神经性疼痛，如药物中毒、维生素缺乏等，在去除病因后，疼痛症状往往可以得到较好的缓解，预后相对较好。而由不可逆性病因，如遗传性神经病变、晚期肿瘤侵犯神经等引起的神经性疼痛，预后通常较差。其次，治疗的及时性和有效性也对预后起着关键作用。早期诊断并采取有效的治疗措施，可以显著改善患者的预后。此外，患者的年龄、身体状况、心理状态以及对治疗的依从性等因素也会影响预后。年轻、身体状况较好、积极配合治疗的患者，预后相对较好。
神经性疼痛的诊疗是一个复杂的过程，需要综合运用多种诊断方法和治疗手段，制定个体化的治疗方案。同时，加强对患者的康复指导和心理支持，对于提高患者的生活质量、改善预后具有重要意义。