高血压脑出血外科治疗效果及适应症

作者：方丽波 首都医科大学附属复兴医院

手术适应证的选择

对于存在不可逆性神经功能障碍的患者，如表现出严重意识障碍、临床症状急速恶化、脑干功能丧失或伴有大量出血的情况，开颅手术并非适宜的治疗选择。对于清醒的患者，若其血肿直径小于2cm，通常无需进行手术治疗。国外专家建议，判断是否进行手术治疗颅内血肿，可依据血肿占颅内体积的比例。若血肿体积小于颅内体积的4%，通常无需手术干预。当血肿占颅内体积的比例在4%至8%之间时，手术决策需综合考虑临床情况。对于血肿占颅内体积8%至12%的病例，推荐进行手术以清除血肿。而当血肿体积超过颅内体积的12%时，手术对改善预后可能已无显著益处。然而，颞叶小血肿例外，其风险可能高于其他部位的血肿。脑萎缩可能增强患者对颅内血肿的承受能力。当神经功能持续恶化或出现不可控的颅内高压时，应考虑手术干预。对于神经功能相对稳定的患者，可选择观察而非立即进行手术治疗⑶。

清除血肿的手术对患者预后的影响尚未明确证实。某些随机对照试验未能揭示手术相较于保守治疗的优越性。研究揭示，于出血后6至7小时内执行血肿清除手术，可能有助于改善患者的预后。一项由日本339个医疗中心共同参与的研究，针对7010例壳核出血患者的临床数据进行分析，揭示了不同意识状态对治疗策略的影响。研究发现，对于清醒或嗜睡状态的患者，保守治疗是最优选择；而嗜睡或木僵状态的患者，血肿吸除联合尿激酶治疗更为适宜；对于半昏迷状态的患者，无论是否存在脑疝征象，开颅手术是必要的干预措施；至于深昏迷状态的患者，任何治疗手段的效果均不佳。

基于经验，综合考量以下因素或能指导手术决策：1. 出血位置：优先考虑进行手术的部位包括皮层下、壳核及小脑的浅部出血区域。② 出血量标准：一般而言，大脑半球出血量若超过30毫升，小脑出血量若大于10毫升，则考虑进行手术治疗。病情进展迅速，出血后短时间内患者即陷入深度昏迷，通常情况下不建议进行手术处理。在第④点中，对于意识障碍的处理策略阐述如下：对于神志保持清醒的患者，通常无需进行手术干预。而对于发病后意识状态轻微受损，随后逐渐加深，以及患者抵达医院时意识水平已达到中度障碍的情况，应采取积极的手术措施。⑤ 年龄不应成为手术决策的考量因素；⑥ 若患者发病时血压显著升高，达到或超过200/120毫米汞柱，伴有眼底出血，且病史中存在心脏、肺部、肾脏等严重疾病，或有消化道出血情况，通常不建议进行手术。在进行手术前，还需获取家属的同意，并确保其理解手术的预期效果。

在所列举的因素中，术前意识状态被认为是最关键且普遍认可的因素。无意识障碍及其严重程度能直接揭示脑实质的损伤状况，这与手术效果紧密相关。临床中，脑出血后意识状态被划分为五级。此分级需与CT评估相结合，同时考虑病情进展、血压水平、关键器官功能状况，以及患者及其家属的意愿与需求，以进行全面考量。

当前，广泛认可的手术适应症包括：术后维持一定程度的意识与神经功能，随后虽有进展，但脑疝症状未显著出现，提示原发性损伤存在恢复潜力。病情恶化通常与颅内压增加紧密相关。手术或能挽救生命，故应积极探讨其可行性。针对小脑出血，尤其是靠近脑干的情况，其发展可能在不可逆恶化前缺乏明显预兆，手术成为当前有效的治疗策略。若临床症状轻微且出血量小于10毫升，则无需特别处理。对于出血原因不明，怀疑涉及血管畸形或动脉瘤的情况，建议采取手术探查。关于手术清除血肿对神经功能恢复的评估，其理论意义显著，但临床验证尚不充分。在决定手术时，应认识到这一点。对于脑干出血急性期，手术成功率通常较低。若并发脑室出血导致脑积水，可考虑实施脑室外引流或分流术，具体治疗方案需依据患者实际情况而定。

高血压导致的脑出血手术指征：

1、 对于壳核1级患者，其常见表现为皮层或壳核部位的出血，出血量通常较小，一般情况下无需进行手术治疗。对于出血量显著的情形，考虑手术清除血肿以促进或优化恢复进程是合理的。依据神经病学分级，对于5级患者，因病情已进展至晚期，手术治疗的成效有限，故通常不作为首选方案。

对于3级患者，手术治疗最为适宜。2、 在四级中，大部分情况适宜采用手术治疗；然而，对于二级病症，若出血量不大，可先行内科治疗，依据病情进展适时调整治疗策略。4级如高龄、 对于体质虚弱、病情急速恶化且已显现脑疝迹象的患者，其预后可能不良，通常不建议进行手术治疗。随定位技术进步，血肿处理方式简化，包括单纯穿刺吸引、破碎吸引及注药融解等，实现高效清除，操作简便、创伤小，且无需全身麻醉。据此，相关适应症范围可适度扩展。一级患者无需接受手术治疗。五级手术的疗效显著降低。对于2至4级的患者，治疗决策基于血肿体积，若血肿量达到或超过30至40毫升，则建议采取手术干预；否则，应采用保守治疗策略。

在受访中，专家提及了神经功能状态CT分型下出血量对脑干周围池的影响，并讨论了相应的治疗策略。

1保守治疗

2Ⅰ--Ⅳa≤30ml无需保守治疗

Ⅳb,Ⅴ＞30ml有手术

3Ⅰ--Ⅲb≤30ml无需保守治疗

Ⅳ,Ⅴl＞30m有手术

4aⅠ--Ⅱa≤30ml无需保守治疗

Ⅱb--Ⅴ＞30ml有手术

4bⅠ--Ⅲb≤30ml无需保守治疗

Ⅳ,Ⅴ＞30ml有手术

5保守治疗

2、 对于丘脑出血，通常不考虑手术治疗。在意识障碍的原因分析中，约80%至90%的病例是由脑室出血引起，而非脑干受压或破坏。鉴于此，脑室外引流技术对于促进意识障碍的恢复具有积极作用。当血肿扩展至丘脑下部或中脑区域，手术清除血肿并结合全脑室外引流构成首选治疗策略。对于丘脑出血，因其位置深在，血肿位于内囊内侧，开颅清除血肿时，内囊的纤维结构易受损伤。手术适应症及方式与壳核出血类似，但需更为谨慎处理，以减少对内囊纤维的破坏。研究数据显示，对于丘脑大量出血的患者，采用手术治疗的存活率显著高于非手术治疗组。然而，手术治疗的神经功能恢复效果不如非手术治疗组。这一现象揭示了手术在挽救生命方面的作用，同时也表明手术可能对病人的神经功能恢复产生不利影响。

3、 原则上，皮层下区域的血肿均需考虑手术治疗。出血原因并非仅限于动脉硬化和高血压，动静脉畸形或肿瘤亦是常见诱因。血肿量在20ml以下，神经病学分级在1-2级，且CT中线结构移位小于3mm的病例，通常无需立即手术干预，但应实施CT动态监测下的保守治疗策略。若血肿出现扩大的迹象，应考虑进行开颅手术或穿刺清除血肿。

4、 针对小脑出血，国际学术界普遍倡导积极治疗策略，尽管在手术标准上存在细微差异，但一致强调手术应积极且及时进行。鉴于小脑体积仅占大脑半球的10%，其空间适应能力有限，加之小脑出血的预后通常优于基底节出血，故应避免因观察等待而错失手术的最佳时机。在小脑出血未引发昏迷或脑干压迫症状的情况下，手术治疗展现出显著效果，后续随访显示患者功能恢复情况良好。对于小脑出血，手术干预的决策基于三条关键标准：首先，无论神经功能评估等级如何，血肿直径达到或超过3厘米；其次，血肿体积超过10立方厘米；最后，即便血肿直径小于3厘米，但若临床状况持续恶化，表现为意识水平下降或脑干受压的体征出现，亦应考虑手术。只要满足上述任一条件，即应立即采取行动，通过清除血肿并实施脑室外引流术，以有效控制脑积水。持续监测下，患者面临高风险，即便术前病情严重至4-5级，仍存有10%的可能性实现良好恢复。对于未破入四脑室的血肿，采取穿刺或开颅手术是适宜的处理方式；而血肿若已破入四脑室，则必须进行开颅手术清除血肿，并同时解除血块对四脑室的阻塞。对于出血量低于10毫升或血肿直径小于20毫米的出血，特别是位于小脑半球外侧的出血，若患者保持清醒、临床症状稳定、无脑干受压及脑积水迹象，可采取严密观察并实施内科治疗的策略。对于血肿尺寸超过3cm，且发病时间已逾一周，但病情稳定的患者，可采取密切监测的策略。

5、 桥脑区域是脑干出血的主要发生部位。桥脑出血的手术适应症目前并未完全界定。开颅手术与立体定向吸除血肿用于清除血肿时，其成功期望值相对较低。

总结：

在出血量达到特定阈值时，权衡生命与功能恢复的预后，可考虑采取相应措施。：

1. 皮层下出血：通常建议采取手术干预。 2. 小脑出血：积极考虑手术治疗。 3. 丘脑出血：多不推荐手术治疗。 4. 桥脑出血：一般不宜进行手术。 5. 壳核出血：决策需综合神经病学分级、CT影像分类、脑干周围池受压状况以及病情进展速度，以决定是否手术、手术时机和手术方法。

近期，国内有学者基于既有规范提出了简化手术操作的更为精炼的标准⑷。：

原则上，内科治疗难以有效控制颅内压，导致脑损害症状加剧，故应积极寻求手术治疗。具体标准：

一、 通常，仔细观察并确保严密监护下，积极实施内科治疗是适宜的。此治疗适用于意识状态清晰的患者，其双侧瞳孔大小相等，对光反射正常。治疗对象应具备大脑半球血肿体积小于30ml（丘脑血肿小于15ml）的条件，同时中线结构移位不超过0.5cm。

二、 对于以下情形，建议采取进一步观察策略，同时全面准备进行手术。：

1、 嗜睡，双瞳等大，对光反射存在

2、 大脑半球的血肿量位于30至50毫升之间，丘脑的血肿量在15至30毫升内，而小脑的血肿量则不超过10毫升。

3、 中线结构向两侧移动0.5-1cm

三、 需立即手术，符合两条标准：

1、浅或中度昏迷；

2、 瞳孔不对称，对光反应迟缓

3、 壳核或丘脑区域的出血扩散至脑室系统，导致全脑室被其充填。

4、 在大脑半球，血肿体积超过60ml；在丘脑区域，血肿量在30至50ml之间；小脑内的血肿则需达到10ml以上。

5、中线结构移位大于1cm。

四、一般认为不宜手术的有：

1、 深昏迷状态伴随双瞳孔散大、光反应缺失以及去脑强直表现。

2、 严重损害心、肺、肾功能，或引发消化道出血。