脑出血治疗有用的方法

作者：李颖 首都医科大学附属复兴医院
1.调整血压
高血压性脑出血患者的早期降压治疗应遵循以下原则：：(1) 在制定降压治疗策略时，应严格评估适应症，通常建议当收缩压水平超出24～26.66千帕斯卡(180～200毫米汞柱)时，应考虑实施适当的降压措施，以预防潜在的出血事件。对于脉压显著增高的患者，其降压过程需特别审慎，以防可能带来的不利影响。
(2) 为了确保心血管系统的健康与稳定，维持血压的平稳至关重要。这要求24小时内血压的动态变化呈现出相对均衡的状态，即“波峰”与“波谷”的差异尽可能缩小。如此一来，不仅可以有效预防血压剧烈波动对血管壁造成的潜在损伤，同时还能避免血压过低所引发的脑部灌注不足问题，从而全面保障个体的生理功能与生活质量。针对血压管理策略，应避免过度强调急速降压目标，以及频繁、过量或并用多种强力降压药物，以预防潜在的副作用与健康风险。0.5 每剂量为1毫克，采用肌肉注射方式给药；同时，25%的硫酸镁以10毫克的剂量进行深部肌肉注射，此治疗方案允许在6到12小时后重复应用。对于高血压管理，除常规推荐的转换酶抑制剂及其他口服降压药物外，亦可考虑联合应用利尿剂作为治疗策略。在选择治疗方案时，强烈扩张血管的药物应谨慎使用，以防潜在副作用。特别在患者对降压治疗反应极度不敏感的情况下，应高度警惕由颅内高压引发的血压异常升高现象。
(3) 为了确保心血管系统的稳定与安全，逐步降低血压至目标范围或略高点，同时避免出现脑部供血不足导致的不适症状，采取渐进式的降压策略显得尤为合理与可行。这一过程不仅需要细致考量个体差异，还应密切监测患者的临床反应，以确保血压调整既有效又无害，从而实现长期的健康益处。普遍建议的目标是使血压维持在约20～21.33/12～13.33千帕斯卡(150～160/90～100毫米汞柱)的范围内，理想情况下，这一水平应略高于患者的既往血压记录。
(4) 在实施脱水疗法、利尿药物治疗以降低颅内压力和对抗脑水肿的过程中，至关重要的是要密切监测患者的血压波动、周围循环状态以及水、电解质的平衡情况，确保治疗策略的安全性和有效性。尤其是对于呋塞米（速尿）这一药物，在其用于治疗脑水肿的过程中，其通过促进脑组织脱水以及抑制水肿区域内的钠离子向细胞内转移，从而达到减轻脑水肿的效果，已广泛应用于临床实践。连续大剂量使用该药物可能导致血压显著降低、血容量急剧减少以及水、电解质平衡失调等严重副作用，这些潜在风险不容忽视，需要在临床应用中给予充分的关注与管理。
(5) 在实施降压药物治疗期间，应密切监测患者的血压动态变化，确保药物疗效与安全性得到充分评估。当患者出现血压过高的情况时，建议采取措施抬高床头至大约30°至45°的角度，此举有助于促进血液回流，减轻心脏负担，并有效调控血压水平。血压接近正常时. 将床头调至较低的位置。若监测到血压持续低于正常范围，适时应用升压药物以确保血压维持在目标水平上，显得尤为重要。
4.控制脑水肿
降低颅内压是预防脑疝形成的关键
在脑出血事件发生后，脑组织的水肿现象会逐步加剧，通常自伤后6小时即可见到明显的水肿迹象。在三到四天的时间框架内，观察指标通常会达到峰值，随后在大约半个月后呈现出逐步缓解的趋势。脑水肿引发的颅内压升高乃是一系列严重病理过程的核心，进而可能诱发脑疝，这无疑成为影响患者生存率的关键因素之一。有效控制脑水肿与颅内高压，被视为降低病死率的至关重要的策略。应适时实施积极策略，以有效遏制脑水肿的发生与发展。在临床实践中，当存在明确指征需要应用脱水剂时，通常首选静脉或肌肉注射途径给药，此方法能迅速发挥疗效。在患者意识状态良好、颅内压增高的程度较轻且无呕吐症状的情况下，口服药物作为替代方案是可行的，其优点在于减少了侵入性操作带来的不适与潜在风险。针对静脉注射或口服给药存在挑战的情况，可考虑采用直肠滴注作为替代方案，通常使用的制剂包括20%的甘油溶液或30%的甘露醇溶液。针对严重脱水伴随颅内高压的情况，一种可行的策略是尝试进行颈动脉内注射甘露醇，剂量范围为40至60毫升。这一方法旨在实现脑组织的有效脱水，同时将全身性副作用降至最低。同时，选择脱水剂及其剂量时，必须综合考量颅内压增高的严重程度以及患者的心脏和肾脏功能等全身状况，以确保治疗策略既有效又安全。针对深度昏迷或脑疝早期迹象的患者，应适时施用强力脱水剂以缓解病情。通常推荐选择2至3种药物交替使用，例如20%甘露醇、呋塞米（速尿）以及甘油类制剂，以确保治疗策略的多样性和有效性。针对心力衰竭或肾脏功能不全的患者，通常建议先行给予呋塞米（速尿）治疗。胶体溶液，例如20%或25%浓度的人血白蛋白，能够有效预防血容量的下降，从而避免发生低血压现象。
在急性阶段，施用肾上腺皮质激素能够有效缓解脑组织水肿，这一策略旨在通过调节炎症反应和减少细胞外液体积聚来保护中枢神经系统。在神经外科领域，地塞米松因其显著的抗脑水肿效应而备受推崇，尤其针对血管源性脑水肿，其推荐剂量为每日10至15毫克，通常与葡萄糖溶液或甘露醇混合后通过静脉滴注给药，疗程一般持续1至2周，随后逐渐减量直至停药。激素的作用特性较为缓慢，对于脑出血导致的昏迷患者而言，他们往往伴随消化道出血和肺部感染的风险，而使用肾上腺皮质激素可能导致这些并发症的加剧或症状被掩盖。激素降低颅内压的效果并不足以迅速对抗脑水肿，除非有明确指征，否则不建议常规使用此类药物，特别是对于存在糖尿病、高血压或溃疡病史的患者，应谨慎考虑或避免使用。鉴于潜在的应激性胃出血风险，建议同步应用胃黏膜保护药物以有效预防相关并发症。
2.止血药的应用
关于脑出血患者是否应使用止血药物这一议题，目前学界观点存在分歧。各类止血药物主要作用于抑制脑组织内毛细血管的出血或渗血过程，然而其对于由动脉破裂引发的出血是否能起到确切的阻止作用，尚缺乏明确的证据支持。
不当使用止血药物于动脉粥样硬化患者中，可能显著提升其罹患缺血性脑血管疾病、心肌梗死以及肾动脉血栓的风险。针对使用止血药物这一做法，存在不同的观点与实践策略。对于存在消化道出血的患者而言，适时应用止血药物是可行的干预措施之一，但其使用必须谨慎，并且需要密切监测凝血功能的状态。这不仅要求在治疗过程中定期进行相关化验指标的检测，以确保药物效应与潜在风险之间的平衡，还强调了在专业指导下实施短期用药的重要性，以最大限度地减少并发症的发生并优化治疗效果。针对脑出血若已穿透进入脑室系统或蛛网膜下隙的情况，临床实践中应考虑采用合适的止血药物进行干预，旨在有效预防二次出血事件的发生。
3.人工冬眠降温疗法
人工冬眠疗法通过显著降低大脑的基础代谢率与耗氧量，进而增强大脑对缺氧的耐受能力，其机制在于优化脑缺氧状态，减轻脑水肿，并有效控制颅内压，从而对脑组织提供保护。该疗法还能减少或预防再出血事件的发生，展现出在神经保护领域的重要应用潜力。
(1) 针对早期低温治疗策略，应尽可能在疾病发作后的六小时内实施，以期获得最佳的脑保护效果；一旦超过七至八小时，其脑保护作用显著减弱。冷却过程应确保在不超过四十八小时的时间内完成。若个体出现高热并发症状，则其持续时间可能显著延长。
(2) 当前，多种有效的降温策略广泛应用于实践中，因此构建配备有高端低温设施的温室变得尤为必要，此举旨在优化温度控制，确保植物生长环境的适宜性与高效性。当资源受限时，可采取头部冰帽结合大动脉部位冰敷，并辅以药物治疗的策略。
(3) 遵循渐进复温策略，即首先停止使用药物治疗，随后逐步解除冰敷措施，最后撤除冰帽，这一过程通常可在8至12小时内安全完成。短期低温疗法极少引发严重并发症，但可能会观察到患者出现肌肉震颤和焦虑不安的症状。针对这些情况，推荐采用标准化干预措施，如静脉注射阿曲库铵（商品名：卡肌宁）25毫克或口服安定10毫克，以有效缓解相关症状，确保患者的安全与舒适。